会计考友 发表于 2012-8-18 22:50:48

2012临床助理医师考试辅导:新生儿呼吸暂停

  呼吸道气流停止≥20秒,伴或不伴心率减慢或<15秒,伴有心率减慢称为新生儿呼吸暂停。在早产儿呼吸停顿在10~15秒,不伴有心动缓慢的称周期性呼吸为正常现象。
  新生儿呼吸暂停的类型:①中枢性——由于中枢神经系统原因而无呼吸运动致气流停止;②阻塞性——呼吸运动存在而呼吸道无气流;③混合性。该疾病的病因:
  ⑴原发性:早产儿单纯因呼吸中枢发育不全所致;
  ⑵症状性:①缺氧:窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心脏病和贫血等;②感染:败血症、脑膜炎等;③中枢神经系统疾患:脑室内出血和缺氧缺血性脑病等;④环境温度过高或过低;⑤代谢紊乱:低血糖、低血钠、低血钙和高氨血症等;⑥胃、食管反流,坏死性小肠结肠炎;⑦因颈部前曲过度而致气流阻塞。呼吸暂停多见于早产儿,其发病率可高达50%~60%,胎龄越小发病率越高。
  一、临床表现
  1.病史:以下为易发生呼吸暂停的高危儿:①出生体重≤1800g(孕32周)的早产儿;②其同胞患有猝死综合征的婴儿;③有神经系统患及上述各种疾病的婴儿。
  2.根据定义诊断呼吸暂停并不困难,关键是鉴别原发性和症状性。因此,对呼吸暂停的患儿应当进行详细的全面的体格检查,特别注意代体温、发绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现。生后24小时内发生呼吸暂停的患儿往往可能存在败血症;生后3天至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发性;出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因,排除症状性。所有足月儿发生呼吸暂停均为症状性。
  3.并发症:由于氧供不足引起出现其他器官的并发症。例如肾功能衰竭,如未获及时治疗,可因严重缺氧而死亡。由于急性呼吸窘迫综合征患者防御肺部感染的能力低下,在其患病过程中常常出现细菌性肺炎。注意体温、紫绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现。出生后24小时内发生呼吸暂停的患儿往往可能存在败血症。
  二、医技检查
  1.血常规:血细胞压积和血培养可以识别贫血、败血症。血生化检查可除外电解质紊乱和代谢紊乱。
  2.影像检查
  ⑴X线检查:胸部X线能发现肺部疾病如肺炎、肺透明膜病等,并对先天性心脏病诊断有一定帮助。腹部摄片可排除坏死性小肠结肠炎。
  ⑵头颅CT:有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患。
  ⑶超声检查:头颅超声检查可排除脑室内出血。心超声检查有助于先心病诊断。
  3.多导睡眠描记(polysomnography):通过监护脑电图和肌肉运动,不但能区别不同类型的呼吸暂停,而且能指出呼吸暂停与睡眠时相的关系,有助于对呼吸暂停病因的诊断。
  三、容易误诊的疾病
  1.睡眠呼吸暂停综合征:其主要表现为睡眠打鼾、张口呼吸、频繁呼吸停止睡不解乏、白天困倦、嗜睡夜间睡眠心绞痛、心律紊乱睡眠后血压升高、头痛夜间睡眠遗尿、夜尿增多。
  2.还须与大片肺不张自发性气胸、上呼吸气道阻塞、急性肺拴塞和心源性肺水肿相鉴别。通过询问病史、体检和胸部X线检查等可作出鉴别。
  四、治疗原则
  1.原发疾病的治疗:如能发现呼吸暂停病因者,必需对原发疾病给予积极的治疗。如纠正贫血,低血糖等。
  2.呼吸暂停的治疗:如呼吸暂停的原因不能确定或原因确定后(如脑室内出血等)无特殊治疗者可采用下列方法:
  ⑴供氧:呼吸暂停患儿都需供氧,往往由于纠正了;被认识的低氧血症而减少呼吸暂停的发作。一般可选用面罩或头罩,在给氧期间需给监测氧合,应保持PaO26.65~10.76kPa(50~80mmHg)脉搏氧饱和度在90%左右,以防高氧血症。
  ⑵增加传入冲动:发作时给予患儿托背、弹足底或给予其他的触觉刺激常能缓解呼吸暂停的发作,但是其缺点是需要专人守护。将患儿置于振动水床,可以通过增加前庭的位觉刺激而增加呼吸中枢的传感神经冲动,减少呼吸暂停的发作。
  ⑶药物治疗:①茶碱或氨茶碱是最常用的治疗药物,属甲基黄嘌呤类。使用方法为:负荷量5mg/kg用适量10%葡萄糖稀释后,静脉内输入,15~20分钟内完成。维持量1~1.5mg/kg,每8~12小时l次,静脉内给药或口服。②枸橼酸咖啡因作用机制类似茶碱,但其半衰期长,毒性较低。临床推荐剂量为负荷量20mg/kg(相当于咖啡因基质10mg),静脉或口服用药,24~48小时后用维持量5mg(kg?d),每天给药1次,静脉或口服。药物有效血浓度在8~20mg/L,每3~4d测定1次。当血浓度>50mg/L时,可出现恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、利尿和烦躁,甚至惊厥。③多沙普伦(Doxapram)呼吸中枢兴奋药。用法:1~1.5mg/(kg?h),静脉持续点滴。当呼吸暂停控制后,减量至0.5~0.8mg/(kg?h),最大剂量可至2.5mg.(kg?h)。一般疗程为5天,必要时可处长疗程。有效血浓度<5mg/L。
  ⑷持续气道正压(CPAP):一般供氧不能缓解呼吸暂停者可用CPAP,常用的是双侧鼻塞或气管内插管方法,压力在0.3~0.5kPa,其机制可能与纠正缺氧有关。
  ⑸机械通气:部分患儿应用上述各种方法治疗后,仍频发呼吸暂停并伴有低氧血症或明显的心动过缓时,可用机械通气。无肺部疾患者呼吸机预调参数:FiO20.25~0.3或上机前的氧浓度。pip1.4~1.9kPa(15~20cmH2O),呼吸频率15~25/min,吸气时间0.5~0.6秒。
          
  ⑹药物撤离和家庭监护:当呼吸暂停缓解后,可考虑信用茶碱。若停药后呼吸暂停复发者应重新给予茶碱治疗,必要时可维持用药至妊娠后52周或出生后4周。
  3.监护:对易发生呼吸暂停的高危儿入ICU,单靠临床的严重观察往往不够,应用监护仪进行监护能及时诊断呼吸暂停。近年来一些资料表明单用心肺监护仪仅能发现中枢性呼吸暂停。一些患儿发生呼吸暂停后,虽然已存在低氧血症但其心率可不下降。因此,有条件的单位应使用四频道监护即心电、呼吸监护加上脉搏氧饱和度和外鼻孔下的热敏传感器。鼻孔下热敏传感器能记录呼吸道的气流变化,有助于诊断阻塞性呼吸暂停。
  五、预防
  对易发生呼吸暂停的高危儿入ICU,单靠临床的严重观察往往不够,应用监护仪进行监护能及时诊断呼吸暂停。近年来一些资料表明单用心肺监护仪仅能发现中枢性呼吸暂停。一些患儿发生呼吸暂停后,虽然已存在低氧血症但其心率可不下降。因此,有条件的单位应使用四频道监护即心电、呼吸监护加上脉搏氧饱和度和外鼻孔下的热敏传感器。鼻孔下热敏传感器能记录呼吸道的气流变化,有助于诊断阻塞性呼吸暂停。
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