2012临床助理医师考试辅导：新生儿冷损伤综合征
新生儿冷损伤(cold injury)为低体温（hypothermia）所致，病情严重者出现新生儿硬肿症(scleredema neonatorum)，以皮下脂肪硬化和水肿为特征，多发生在寒冷季节，多见于重症感染、窒息、早产及低体重出生儿。严重低体温、硬肿症者可继发肺出血、休克及多脏器功能衰竭而致死。新生儿体表面积相对较大，皮肤薄嫩，血管丰富，容易散热。综色脂肪是新生儿体内特有的组织，它的代谢是新生儿在寒冷环境中急需产热时的主要能量来源，而饥饿时的能量来源是白色脂肪。如小儿周围环境温度过低，散热过多，棕色脂肪容易耗尽，体温即会下降。新生儿严重感染时体温也会不升。这些情况下皮下脂肪都容易凝固而变硬，同时低温时周围毛细血管扩张，渗透性增加，易发生水肿，结果产生硬肿。 外语学习
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低体温对人体影响的研究还在不断深入，①低体温时周围循环阻力下降，血液淤滞，组织缺氧。中心血循环量则减少，心率减慢，尿量减少。在复温过程中血循环量增加，如尿量不随之增加，可能引起心力衰竭，甚至发生肺水肿和肺出血；②低体温时呼吸减慢，有时呼吸暂停，易发生呼吸性酸中毒，又由于营养进入量不足，造成代谢性酸中毒，因此重型硬肿症酸中毒也较重；③低体温时糖代谢不完善，病初起可能出现高血糖，但由于糖消耗增高，继而发生低血糖；④低体温时红细胞压积和血液粘稠度增高，血小板减少，肝素样物质也减少。种种原因都可引起凝血障碍，诱发弥漫性血管内凝血（DIC）。严重感染时由于休克更易发生DIC。
一、临床表现
1.本病常发生在寒冷季节，以生后不久或1周内的婴儿多见，多有环境温度偏低，保暖不够的病史，由于早产、感染等因素引起者也见于夏季。
2.患儿体温降至31～35℃，甚至26℃左右，可用我国自制的低体温计（30～40℃）检测。
3.哭声低弱或不哭，不能吸吮，肢体自发动作少，皮肤先为深红色，后转为暗红色，严重者呈苍白或青紫。四肢和躯干冰冷，脉微弱不易触及。
4.皮肤和皮下组织先有水肿，以后变硬，严重者似硬橡皮样。硬肿先发生在小腿、面颊和肩部，以后大腿外侧、臀部、上肢也受累，甚至累及全身。因胸腹硬肿而发生呼吸困难，因面颊硬肿而不能张嘴。患儿心音低钝、心率减慢、反应低下、尿少甚至无尿，以后口鼻流出血性液体，发生肺出血而死亡。
二、医技检查
1.血常规：末梢血白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒细胞明显增高或减少者，提示预后不良。
2.DIC筛选试验：对危重硬肿症拟诊DIC者应做以下6项检查：
⑴血小板计数：常呈进行性下降，约2/3患儿血小板计数＜100×109/L。
⑵凝血酶原时间：重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在4天内者≥20秒，日龄在第5天及以上者≥15秒。
⑶白陶土部分凝血活酶时间＞45秒。
⑷血浆凝血酶时间：新生儿正常值19～44秒（年长儿16.3秒），比同日龄对照组＞3秒有诊断意义。纤维蛋白原＜1.17g/L，＜1.16g/L有参考价值。
⑹3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）：生后1天正常新生儿的65%纤溶活力增强，可有纤维蛋白降解产物（FDP），故3P试验可以阳性，24h后仍阳性则不正常，但DIC晚期3P试验可转为阴性。
3.血气分析：由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。
4.血糖常降低：可有肌酐、非蛋白氮增高。
5.超微量红细胞电泳时间测定：由于血液粘稠度增加，红细胞电泳时间延长。
6.心电图改变：部分病例可有心电图改变，表现为Q-T延长、低血压、T波低平或S-T段下降。
三、诊断依据
1.多见于冬季，有受冷或保暖不当，异常分娩或感染史。
2.低体重儿多见。
3.哭声低微，吸吮无力或不会吸吮，体温不升(多在35℃以下)，反应低下。
4.皮肤发凉，皮下脂肪变硬，不能以手指捏起。多伴有水肿。皮肤颜色可正常、苍白、暗红或暗紫。
5.常并发肺炎、败血症等，严重时可发生肺出血及DIC。
6.肢体血流图显示血流量减少。
根据病情可分为轻、中、重三度。
表1 新生儿硬肿症诊断分度标准
程度
硬肿范围
全身一般情况
体温
休克、肺出血、DIC
轻度
＜30%
稍差
≥34℃
无
中度
30%～50%
较差
34～30℃
无、轻
重度
＞50%
极差
＜30℃
有
注：①硬肿范围计算：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部l4%，臀部8%，双下肢26%；②体温检测：肛温在直肠内距肛门约3cm测，持续4分钟以上；腋温将上臂紧贴胸部测8～10分钟；③器官功能低下，包括不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常；器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾功能衰竭等。
四、治疗原则
1.复温是治疗的首要措施。①轻症患儿在温水浴后用预暖的棉被包裹，置24～26℃的暖室中，外加热水袋，水温从40℃渐增至60℃，体温可较快上升至正常。②中度和重度患儿可先安放在远红外线开放型保暖床上，将温度调节到高于小儿体温1.5～2℃处，约每30分钟能使体温升高1℃，随患儿体温的上升继续提高保暖床的温度，当体温达34℃时可移至封闭式保暖箱中，保持箱温在35℃左右。为减少辐射失热，在稍离小儿身体的周围罩一透明塑料布。将头面部露出塑料布外，头上戴一小帽保暖。③复温除上述方法外还可采用温水浴、温盐水灌肠各种方法。④如正在用静脉补充液体或高营养液时可在瓶的周围用热毛巾包裹，使进入体内的液体有一定温度。⑤供给的氧也要预热。
2.营养和液体要保证供应足够的热卡和液体，开始时热卡至少应达到基础代谢的需要，以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在60～80ml/kg?d，缓慢滴入，速度约4ml/kg?h，因低温时心肾功能减低，输液量不宜过多。对低血糖小儿适当提高葡萄糖进入量。
3.药物
⑴对心肾功能较差者可给多巴胺和多巴酚胺等心血管活性药物，多巴胺宜用小剂量2～5μg/kg?min静脉滴入，因小剂量有扩张肾、脑血管的作用，可以增加尿量。多巴酚胺有增加心肌收缩的作用，但不增快心率，剂量2.5～5μg/kg?min静脉滴入，可和多巴胺合用。也可用其他药物如654-2，静注每次0.1～0.2mg/kg，15分钟1次，约3～4次，若面色、心率好转即可以1～2mg/d静滴维持，继续治疗1周。
⑵抗生素的应用对感染性疾病引起的硬肿症尤为重要，对肾脏毒性较大的药物尽可能少用。寒冷损伤综合征虽可能发生呼吸道感染，但不宜用广谱抗生素预防。
⑶肝素治疗，第1次剂量1.5mg/kg静注，以后每6小时静滴0.5～1.0mg/kg，至凝血酶原时间和凝血时间正常后渐减少给药次数，7天为1个疗程。
⑷中药：以温阳祛寒，活血化瘀为主，可静滴丹参、红花、附子注射液，或用川芎、红花注射液，或复方桃红注射液，缓慢静滴，每日2次。
六、预防及预后
预防重于治疗，①做好围生期保健工作，加强产前检查，减少早产儿的发生。②寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备。③新生儿一旦娩出即用预暖的毛巾包裹，移至保暖床上处理。④对高危儿做好体温监护。⑤积极早期治疗新生儿感染性疾病，不使发生硬肿症。
个别地区硬肿症仍为新生儿死亡重要原因之一。凡体温低于30℃，硬肿面积在50%以上，早产儿和严重感染引起本症时病死率高。肺出血常是致死的原因。
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