会计考友 发表于 2012-8-18 22:50:49

2012临床助理医师考试辅导:新生儿冷损伤综合征

  新生儿冷损伤(cold injury)为低体温(hypothermia)所致,病情严重者出现新生儿硬肿症(scleredema neonatorum),以皮下脂肪硬化和水肿为特征,多发生在寒冷季节,多见于重症感染、窒息、早产及低体重出生儿。严重低体温、硬肿症者可继发肺出血、休克及多脏器功能衰竭而致死。
  新生儿体表面积相对较大,皮肤薄嫩,血管丰富,容易散热。综色脂肪是新生儿体内特有的组织,它的代谢是新生儿在寒冷环境中急需产热时的主要能量来源,而饥饿时的能量来源是白色脂肪。如小儿周围环境温度过低,散热过多,棕色脂肪容易耗尽,体温即会下降。新生儿严重感染时体温也会不升。这些情况下皮下脂肪都容易凝固而变硬,同时低温时周围毛细血管扩张,渗透性增加,易发生水肿,结果产生硬肿。 外语学习

  低体温对人体影响的研究还在不断深入,①低体温时周围循环阻力下降,血液淤滞,组织缺氧。中心血循环量则减少,心率减慢,尿量减少。在复温过程中血循环量增加,如尿量不随之增加,可能引起心力衰竭,甚至发生肺水肿和肺出血;②低体温时呼吸减慢,有时呼吸暂停,易发生呼吸性酸中毒,又由于营养进入量不足,造成代谢性酸中毒,因此重型硬肿症酸中毒也较重;③低体温时糖代谢不完善,病初起可能出现高血糖,但由于糖消耗增高,继而发生低血糖;④低体温时红细胞压积和血液粘稠度增高,血小板减少,肝素样物质也减少。种种原因都可引起凝血障碍,诱发弥漫性血管内凝血(DIC)。严重感染时由于休克更易发生DIC。
  一、临床表现
  1.本病常发生在寒冷季节,以生后不久或1周内的婴儿多见,多有环境温度偏低,保暖不够的病史,由于早产、感染等因素引起者也见于夏季。
  2.患儿体温降至31~35℃,甚至26℃左右,可用我国自制的低体温计(30~40℃)检测。
  3.哭声低弱或不哭,不能吸吮,肢体自发动作少,皮肤先为深红色,后转为暗红色,严重者呈苍白或青紫。四肢和躯干冰冷,脉微弱不易触及。
  4.皮肤和皮下组织先有水肿,以后变硬,严重者似硬橡皮样。硬肿先发生在小腿、面颊和肩部,以后大腿外侧、臀部、上肢也受累,甚至累及全身。因胸腹硬肿而发生呼吸困难,因面颊硬肿而不能张嘴。患儿心音低钝、心率减慢、反应低下、尿少甚至无尿,以后口鼻流出血性液体,发生肺出血而死亡。
  二、医技检查
  1.血常规:末梢血白细胞总数无明显变化,合并感染时白细胞总数及中性粒细胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒细胞明显增高或减少者,提示预后不良。
  2.DIC筛选试验:对危重硬肿症拟诊DIC者应做以下6项检查:
  ⑴血小板计数:常呈进行性下降,约2/3患儿血小板计数<100×109/L。
  ⑵凝血酶原时间:重症者凝血酶原时间延长,生后日龄在4天内者≥20秒,日龄在第5天及以上者≥15秒。
  ⑶白陶土部分凝血活酶时间>45秒。
          
  ⑷血浆凝血酶时间:新生儿正常值19~44秒(年长儿16.3秒),比同日龄对照组>3秒有诊断意义。纤维蛋白原<1.17g/L,<1.16g/L有参考价值。
  ⑹3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验):生后1天正常新生儿的65%纤溶活力增强,可有纤维蛋白降解产物(FDP),故3P试验可以阳性,24h后仍阳性则不正常,但DIC晚期3P试验可转为阴性。
  3.血气分析:由于缺氧和酸中毒,血pH值下降。PaO2降低,PaCO2增高。
  4.血糖常降低:可有肌酐、非蛋白氮增高。
  5.超微量红细胞电泳时间测定:由于血液粘稠度增加,红细胞电泳时间延长。
  6.心电图改变:部分病例可有心电图改变,表现为Q-T延长、低血压、T波低平或S-T段下降。
  三、诊断依据
  1.多见于冬季,有受冷或保暖不当,异常分娩或感染史。
  2.低体重儿多见。
  3.哭声低微,吸吮无力或不会吸吮,体温不升(多在35℃以下),反应低下。
  4.皮肤发凉,皮下脂肪变硬,不能以手指捏起。多伴有水肿。皮肤颜色可正常、苍白、暗红或暗紫。
  5.常并发肺炎、败血症等,严重时可发生肺出血及DIC。
  6.肢体血流图显示血流量减少。
  根据病情可分为轻、中、重三度。
          
表1 新生儿硬肿症诊断分度标准
  


程度
硬肿范围
全身一般情况
体温
休克、肺出血、DIC

轻度
<30%
稍差
≥34℃


中度
30%~50%
较差
34~30℃
无、轻

重度
>50%
极差
<30℃

  注:①硬肿范围计算:头颈部20%,双上肢18%,前胸及腹部14%,背部及腰骶部l4%,臀部8%,双下肢26%;②体温检测:肛温在直肠内距肛门约3cm测,持续4分钟以上;腋温将上臂紧贴胸部测8~10分钟;③器官功能低下,包括不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常;器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾功能衰竭等。
  四、治疗原则
  1.复温是治疗的首要措施。①轻症患儿在温水浴后用预暖的棉被包裹,置24~26℃的暖室中,外加热水袋,水温从40℃渐增至60℃,体温可较快上升至正常。②中度和重度患儿可先安放在远红外线开放型保暖床上,将温度调节到高于小儿体温1.5~2℃处,约每30分钟能使体温升高1℃,随患儿体温的上升继续提高保暖床的温度,当体温达34℃时可移至封闭式保暖箱中,保持箱温在35℃左右。为减少辐射失热,在稍离小儿身体的周围罩一透明塑料布。将头面部露出塑料布外,头上戴一小帽保暖。③复温除上述方法外还可采用温水浴、温盐水灌肠各种方法。④如正在用静脉补充液体或高营养液时可在瓶的周围用热毛巾包裹,使进入体内的液体有一定温度。⑤供给的氧也要预热。
  2.营养和液体要保证供应足够的热卡和液体,开始时热卡至少应达到基础代谢的需要,以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在60~80ml/kg?d,缓慢滴入,速度约4ml/kg?h,因低温时心肾功能减低,输液量不宜过多。对低血糖小儿适当提高葡萄糖进入量。
  3.药物
  ⑴对心肾功能较差者可给多巴胺和多巴酚胺等心血管活性药物,多巴胺宜用小剂量2~5μg/kg?min静脉滴入,因小剂量有扩张肾、脑血管的作用,可以增加尿量。多巴酚胺有增加心肌收缩的作用,但不增快心率,剂量2.5~5μg/kg?min静脉滴入,可和多巴胺合用。也可用其他药物如654-2,静注每次0.1~0.2mg/kg,15分钟1次,约3~4次,若面色、心率好转即可以1~2mg/d静滴维持,继续治疗1周。
  ⑵抗生素的应用对感染性疾病引起的硬肿症尤为重要,对肾脏毒性较大的药物尽可能少用。寒冷损伤综合征虽可能发生呼吸道感染,但不宜用广谱抗生素预防。
  ⑶肝素治疗,第1次剂量1.5mg/kg静注,以后每6小时静滴0.5~1.0mg/kg,至凝血酶原时间和凝血时间正常后渐减少给药次数,7天为1个疗程。
  ⑷中药:以温阳祛寒,活血化瘀为主,可静滴丹参、红花、附子注射液,或用川芎、红花注射液,或复方桃红注射液,缓慢静滴,每日2次。
  六、预防及预后
  预防重于治疗,①做好围生期保健工作,加强产前检查,减少早产儿的发生。②寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备。③新生儿一旦娩出即用预暖的毛巾包裹,移至保暖床上处理。④对高危儿做好体温监护。⑤积极早期治疗新生儿感染性疾病,不使发生硬肿症。
  个别地区硬肿症仍为新生儿死亡重要原因之一。凡体温低于30℃,硬肿面积在50%以上,早产儿和严重感染引起本症时病死率高。肺出血常是致死的原因。
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