会计考友 发表于 2012-8-18 22:50:50

2012临床助理医师考试辅导:坏死性小肠结肠炎

  新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis)。临床以腹胀、呕吐、便血为主要症状;腹部X线平片以肠管胀气、肠壁囊样积气、门静脉积气为特征;病理以小肠和结肠坏死为特点。多见于生后2周内的新生儿、早产儿、低体重儿,病死率高。
  病因:①肠道供血不足,如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等;②饮食因素,如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠黏膜,食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气;③细菌感染,如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖,侵入肠黏膜造成损伤,或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。
  一、临床表现
  1.病史:常发生于出生后3~10天。 来自www.Examw.com
  2.症状
  ⑴腹胀:常为首发症状,伴肠鸣音减弱或消失。
  ⑵呕吐:呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或带咖啡样胃内容物。
  ⑶便血:轻者仅为大便潜血阳性,重者则为果酱样或鲜血便。
  ⑷全身症状:早期可有反应差、嗜睡、体温不稳、呼吸暂停、心动过缓等。大多数病儿病情进展快,很快出现较重的感染中毒症状,精神萎靡、体温不升、青紫或苍白、四肢凉、休克、酸中毒,甚至频繁呼吸暂停、呼吸衰竭、DIC、败血症及肠穿孔而死亡。
  3.影象学诊断:X线检查:以小肠扩张为主要表现,伴多个细小液平面,肠曲排列紊乱,肠壁间隔增宽。肠壁间积气,呈多囊状、细条状或环状透亮影。胃壁和结肠壁也可有积气。门静脉积气,自肝门向肝内呈树枝样充气影。肠穿孔时出现气腹。
  二、医技检查
  1.血白细胞计数可正常、升高或减低。
  2.血气分析可有代谢性酸中毒。
  3.便隐血试验阳性。粪便和血培养可阳性,以杆菌多见
  三、诊断依据
  1.低出生体重儿伴有缺氧、感染、高渗乳汁喂养、换血输血等情况时多见。
  2.多在生后l0天内发病,2~lO天为高峰。
  3.腹胀,呕吐物带胆汁或咖啡样物。发病时大便可正常或便秘,以后转为稀水样便,带血或黏液。发热或体温不升,四肢厥冷,面色苍白,阵发性呼吸暂停,心率慢,皮肤有淤点。肠鸣音减低或消失。
  4.严重者并发败血症,肠穿孔或DIC。
  5.X线腹部平片:早期显示气液面及肠腔扩大、肠壁水肿、肠壁内积气,进而肠曲固定。肠穿孔者有气腹。
          
  四、容易误诊的疾病
  1.中毒性肠麻痹:当原发病为腹泻或败血症时,易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹,但后者无便血,X线片上无肠壁间积气等。
  2.机械性肠梗阻:X线腹平片上液平面的跨度较大,肠壁较薄,无肠壁间隙增宽模糊,无肠壁积气,再结合临床不难区别。
  3.肠扭转:此时机械性肠梗阻症状重,呕吐频繁,腹部X线平片示十二指肠梗阻影像,腹部阴影密度均匀增深,并存在不规则多形气体影,无明显充气扩张的肠曲。
  4.先天性巨结肠:有腹胀,X线片上有小肠、结肠充气影,需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史,无血便,X线片动态观察无肠壁积气征。
  5.新生儿出血症:生后2~5天出现,可以胃肠道出血为主,需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史,无腹胀,X线片也无肠道充气和肠壁积气,维生素K治疗有效。
  6.自发性胃穿孔:多由于先天性胃壁肌层缺损引起,常见于胃大弯近贲门处。病儿生后3~5天突然进行性腹胀,伴呕吐、呼吸困难和发绀,X线平片腹部仅见气腹,无肠壁积气或肠管胀气。
  五、治疗原则
  1.中医治疗:在治疗上,急性期以清热解毒,活血化瘀为主,恢复期以益气健脾为主,佐以活血化瘀。
  可按脏腑气血进行辨证,急性期重在祛邪,恢复期重在补虚。由于血瘀为其主要病机,故活血化瘀法应贯穿始终。
  ⑴热毒蕴结:治法:清热解毒,活血化瘀。方药:葛根芩连汤加减。葛根、黄柏、红花、三棱、莪术各6g,黄连、丹参各3g,大黄2g。呕吐加姜半夏、旋覆花、代赭石;腹痛加金铃子、延胡索。
  ⑵气血亏虚:治法:益气健脾,活血化瘀。方药:四君子汤加减。党参、茯苓各9g,当归、川芎、白术各6g,甘草、红花各3g。血虚明显加鸡血藤、阿胶珠;余热末尽加黄连、葛根。
  ⑶八宝五胆药墨:具有凉血止血,清热解毒,熄风定惊之功效。适用于属热毒蕴结者。口服0.25g,每日2次。
  ⑷黄明胶:具有养阴止血的功效。适用于本病便血属阴虚者。口服2g,每日2次。
          
  ⑸止血胶:具有滋阴止血的功效。适用于本病便血属气阴两虚者。口服2ml,每日3次。
  2.西医治疗:治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养,加强支持疗法,使本病的预后大大改善。
  ⑴禁食:①禁食时间:一旦确诊应立即禁食,轻者5~10天,重者10~15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。②恢复进食标准:腹胀消失,大便潜血转阴,腹部X线平片正常,一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状,则需再次禁食。③喂养食品:开始进食时,先试喂5%糖水3~5ml,2~3次后如无呕吐及腹胀,可改喂稀释的乳汁,从每次3~5ml开始,逐渐加量,每次增加1~2ml,以母乳最好,切忌用高渗乳汁。
  ⑵静脉补充液体及维持营养:禁食期间必须静脉补液,维持水电解质及酸碱平衡,供给营养。①液量:根据日龄每日总液量为100~150ml/kg。②热卡:病初保证每日209.2kJ/kg(5Okcal/kg),以后逐渐增加至418.4~502.1kJ/kg(100~120kcal/kg)。其中40%~50%由碳水化合物提供,45%~50%由脂肪提供,10%~15%由氨基酸提供。
  ⑶碳水化合物:一般用葡萄糖,每天5~18g/kg,周围静脉输注浓度++、血糖>7.28mmol/L,应减少糖的输入;如血糖多次测定>11.2~16.8mmol/L,应加用胰岛素0.25~0.5u/kg。
  ⑷蛋白质:常用6%小儿氨基酸注射液,开始以每日0.5g/kg,按每日0.25~0.5g/kg递增,最大量为每日2.5g/kg。输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下,有利于蛋白质的合成,故使用时要求非蛋白质与蛋白质热量之比约10:1,每克氨基酸氮输入时要求热量为628~837kJ。
  ⑸脂肪:常用10% Intralipid,开始每日0.5g/kg,按每日0.25~0.5g/kg递增,最大量每日3g/kg,输注速度为,胎龄33周者每小时不超过3.0ml/kg。
  ⑹电解质:一般每日供给钠3~4mmol/kg,钾2~3mmol/kg,氯2~3mmol/kg,与上述营养物质配成1/4~1/5张液体输入。但应监测血电解质浓度,随时调整。钾的浓度不应大于3‰。如有额外丢失(呕吐、腹泻及胃肠减压)则需提高氯化钠的供给,一般配成1/3张液体输入。如存在酸中毒,可每次给5%碳酸氢钠3~5ml/kg,必要时根据血气检测调整。
  ⑺各种微量元素及维生素:常用安达美(含各种微量元素)每日1ml/kg,水乐维他(含各种水溶性维生素)每日1ml/kg,维他利匹特(含各种脂溶性维生素)每日5ml。
  3.抗感染:常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素,也可根据培养药敏选择抗生素。
  4.对症治疗:病情严重伴休克者应及时治疗,扩容除用2:1含钠液外,还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等,并可给氢化可的松每次10~20mg/kg,每6小时1次。缺氧时应面罩吸氧。
  5.外科治疗指征:肠穿孔、腹膜炎症状体征明显,腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。
  6.治愈标准:一般情况好,食欲正常,体温稳定在正常范围内,症状、体征消失,大便正常,体重增加。
  7.好转标准:一般情况好转,体温正常,吃奶尚可,无呕吐、腹胀,大便次数仍稍多,体重未增加。
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