2012临床助理医师考试辅导：泌尿系统（10）
第十单元 肾、输尿管结石（十）肾、输尿管结石
（1）临床表现
（2）诊断
（3）治疗
一、临床表现——疼痛+血尿。
肾和输尿管结石又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。
（一）疼痛
（1）肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。
（2）肾盂内大结石及肾盏结石：可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。
（3）输尿管结石:可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。
典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟,还可累及同侧睾丸或阴唇。
A.结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。
B.结石在输尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激征。
C.结石在输尿管口，可有尿道和阴茎头部放射痛。
（二）血尿
通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。
注意：不是所有的结石患者都有血尿。
（如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动，如：肾盏小结石，则可能没有血尿。）
（三）恶心、呕吐——为什么？由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
（四）膀胱刺激征
结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。
（五）并发症表现
1.急性肾盂肾炎或肾积脓的继发症状，有畏寒、发热、寒战等全身症状。
2.可在上腹部扪及增大的肾——肾积水梗阻所致。
3.尿毒症
双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。
4.小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。
二、诊断
（一）病史和体检
与活动有关的镜下或肉眼血尿和疼痛，疼痛发作时可有肾区叩击痛，有助于此病的诊断。
（二）实验室检查
1.尿常规检查——疼痛发作时检查最有意义，多为镜下血尿。合并感染时可有白细胞。
2.尿pH值：
● 草酸钙结石多为中性或弱酸性；
● 磷酸盐多为碱性；
● 尿酸、胱氨酸结石尿pH值呈酸性。
3.酌情测定：判断是否存在高血钙、高血尿酸、低血磷、高尿钙、高尿酸等。
4.肾功能测定。
（三）影像学检查
1.X线检查----首选！
泌尿系平片95%以上结石能显影，结石过小和相对纯的尿酸结石及基质结石可不显示。
2.排泄性尿路造影
可显示肾结构和功能，并且透X线的尿酸结石表现为充盈缺损。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。
3.膀胱镜逆行插管造影——在上述检查仍不能确诊时应用。
（四）B型超声检查
能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石，并可观察肾皮质厚度和肾盂肾盏积水程度。
（五）输尿管、肾镜检查
在上述检查不能确定诊断时采用此法，并可行治疗。
三、治疗
（一）非手术疗法——重要！
● 直径
手术原则
（1）双侧输尿管结石
先处理梗阻严重侧，条件许可，可同时取出双侧结石
（2）双侧肾结石
先处理易于取出和安全的一侧；
若肾功能极差，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘，待情况改善后再处理
（3）一侧输尿管结石，对侧肾结石
先处理输尿管结石
（4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻，无尿
若全身情况允许，应及时施行手术。
若病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，如能通过结石，可留置导管引流，或经皮肾造瘘引流尿液，待病情好转进一步处理结石。
【实战演习】
1.某青年在运动过程中突然出现腰部绞痛、血尿，最大的可能是
A.尿道结石
B.膀胱结石
C.腰扭伤
D.上尿路结石
E.急性肾炎
[答疑编号500837100101]
『正确答案』D
2.下面哪种血尿应考虑肾、输尿管结石
A.无痛性血尿
B.终末血尿
C.活动后血尿
D.初期血尿
E.严重血尿伴血块
[答疑编号500837100102]
『正确答案』C
3-4题共用备选答案
A.药物治疗及大量饮水
B.体外冲击波碎石
C.内镜治疗
D.开放手术
E.中西医结合
3.输尿管结石5mm，治疗方案
[答疑编号500837100103]
『正确答案』A
4.肾结石2.0cm，治疗方案
[答疑编号500837100104]
『正确答案』B
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