2012临床助理医师考试辅导：精神神经系统（5）
第五单元 颅内压增高一、 概念
·成人颅腔的容积相对固定在1400～1500ml左右。脑组织约占85%（1100ml）；脑脊液约占10%（100～150ml）；血液约占2～7%（60ml）。
·ICP是由大气压、颅内液体成分的静水压力和脑内容物的充填压力联合作用的结果。
·一般以脑脊液的静水压代表颅内压力。测量方法有腰穿测压、硬膜外测压、脑实质测压、脑室测压，颅内压监护等。
·通常以在椎管蛛网膜下腔通畅的情况下侧卧位进行腰穿所测得的压力为代表。
·正常成人的ICP为70～200mmH2O （4.5～15mmHg）；儿童为50～100mmH2O。
·颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征。各种疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在200mmH2O以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。
二、病因和发病机制
1. 病因
（1）颅脑损伤
（2）颅内肿瘤
（3）脑血管疾病
（4）颅内感染
（5）颅脑先天性疾病
（6）全身疾病
（7）良性颅内压增高
2. 发病机制
（1）脑组织体积增加（脑水肿）
（2）脑脊液增多（脑积水）
（3）颅内血容量增多，如二氧化碳蓄积、脑血管扩张，过度灌注；颅内静脉回流受阻。
（4）颅腔的容积变小，如先天性畸形狭颅症、颅底凹陷症，凹陷性骨折等。
（5）颅内占位性病变使颅内空间相对变小，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。
1 外伤性脑内血肿 2 听神经瘤 3 脑动脉瘤
4 脑脓肿 5 脑积水
三、 病理生理
1.脑血流量的降低，脑缺血
2.脑移位和脑疝
3.脑水肿
4.Cushing’s 三联征：血压升高、心率减慢、呼吸不规则
5.胃肠功能紊乱及消化道出血
6.神经源性肺水肿
了解：脑水肿
■血管源性水肿：脑水肿时液体的积聚在血管周围和细胞外间隙。又称为BBB开放性脑水肿，颅内肿瘤周围的水肿。
■细胞毒性水肿：脑水肿时液体的积聚在细胞内间隙，又可称之为BBB完整性脑水肿，常见于中毒、脑缺血或缺氧。
■渗透压性脑水肿：血液渗透压降低，致渗透压性脑水肿。
■脑积水性脑水肿：脑室周围白质脑水肿。
四、ICP增高典型临床表现
典型临床表现
1.头痛：是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同。晨起为重。
2.呕吐：典型颅压高呕吐为喷射状，易发生于饭后。
3.视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征之一。
以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”
其它临床表现
1.意识障碍或精神障碍
2.一侧或双侧展神经麻痹和复视
3.头晕、猝倒
4.在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张。
5.库欣三联征：即血压升高、心率减慢、呼吸不规则，在急性中重度颅内压增高患者中的发生率为1/3左右。
五、诊断
1.症状
2.体征
3.辅助检查及病因诊断
神经放射学检查：头颅X线摄片、电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、MRA、DSA、PET。
其它：如超声波、EEG、神经电生理检查。
·腰椎穿刺：有明确的颅内压增高者，腰穿测压有一定的危险性，有时引发脑疝,故应当慎重进行。
六、治疗
（一）一般处理：观察及监测、体位、饮食、呼吸道、消化道、对症处理、水电酸碱平衡
（二）药物治疗
1.减轻脑水肿：脱水疗法：甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、尿素、甘油等均为高渗性脱水剂。其中甘露醇作用最强而为首选，推荐剂量为每次0.25～2.0g／kg，快速静脉点滴，每4～8小时一次。利尿性脱水剂如速尿较少单独使用，与甘露醇联合应用可增加降压效果。肾上腺皮质激素治疗。
2.减少血流量：辅助过度换气、冬眠疗法、巴比妥治疗。
3.减少CSF量。
（三）病因治疗
1.颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。不能根治的病变可作大部切除、部分切除或减压术。
2.若有脑积水者，可行脑脊液分流术，将脑室内液体通过特制导管分流入蛛网膜下腔、腹腔或心房。
（四）减压术
颞肌下、枕肌下去骨瓣减压术；颞极、额极切除内减压术。
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