2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（10）
第十章 异常分娩（难产）影响分娩的因素与异常分娩的关系
第一节 产力异常
产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、极性、对称性不正常，或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。
分类：
一、子宫收缩乏力
【原因】
（1）头盆不称或胎位异常：胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力
（2）子宫因素：子宫肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）失去正常收缩能力。经产妇使子宫肌纤维变性影响宫缩。
子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫等） 、子宫肌瘤等。
（3）精神因素：产妇恐惧、精神过度紧张、睡眠少、膀胱充盈、临产后进食不足、过多消耗体力、水及电解质紊乱，均可导致宫缩乏力
（4）内分泌失调：可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。
（5）药物影响：临产后使用大剂量镇静剂、镇痛剂及麻醉药，如吗啡、哌替啶、苯巴比妥钠等，可抑制宫缩。
【临床特点和诊断】
（1）协调性宫缩乏力：
症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性、极性，但收缩力弱、持续时间短、间歇长或不规则
体征：宫缩高峰时手压子宫底部有凹陷
原因：多为继发性，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，对胎儿影响不大。如中骨盆与骨盆出口平面狭窄，持续性枕横位等。
（2）不协调性宫缩乏力：
症状：极性倒置，宫缩起自子宫下段，无效宫缩；节律不协调、宫缩间歇期子宫壁不完全松弛。
产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安胎儿—胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。
体征：宫口扩张缓慢或停滞，胎先露部下降停滞，潜伏期延长。
原因：多为原发性，多见于初产妇
（3）产程曲线异常：宫缩乏力导致产程曲线异常有以下7种
①潜伏期延长：初产妇约需8小时，超过16小时称潜伏期延长。
②活跃期延长：初产妇约需4小时，若超过8小时，称活跃期延长。
③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。
④第二产程延长：初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩。
⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。
⑥胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm／h，经产妇＜2.0cm／h。
⑦胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。
⑧ 滞产：总产程超过24h。
产程曲线异常
【处理】
（一）协调性宫缩乏力的处理：
有头盆不称的，应及时行剖宫产；估计能从阴道分娩者，应加强宫缩。
（1）第一产程：加强宫缩的措施有：
人工破膜：适用于宫口扩张≥3cm，无头盆不称，胎头已衔接者。
地西泮静脉推注：适用于子宫口扩张缓慢及宫颈水肿时缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。
（2）第二产程：缩宫素静脉滴注。
（3）第三产程：当胎儿前肩娩出时，静推缩宫素10u或麦角新碱0.2mg，同时缩宫素10～20U静脉滴注加强宫缩。
经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
（二）不协调性宫缩乏力的处理：
原则：调节宫缩，恢复极性，严禁应用缩宫素
药物：给予哌替啶100mg、吗啡10～15mg
肌注或地西泮10mg静脉推注，醒后多能恢复为协调性宫缩。
结局：经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或头盆不称，均应行剖宫产术。
【对母儿的影响】
1.对产妇的影响： 产程长，产妇体力消耗、疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时引起脱水、酸中毒、低钾血症，均影响子宫收缩。第二产程延长，膀胱受压形成尿瘘，也容易引起产后出血。
2.对胎儿的影响： 协调性宫缩乏力使产程延长，手术产率高，胎儿产伤增多；不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松，容易发生胎儿窘迫。
二、子宫收缩过强
【分类】
子宫收缩过强分为协调性子宫收缩过强和不协调性子宫收缩过强。
协调性子宫收缩过强又分为：①无阻力时的急产； ②有阻力时的病理缩复环。
不协凋性子宫收缩过强又分为：①全部子宫肌收缩的强直性子宫收缩； ②局部子宫肌收缩的子宫痉挛性狭窄环。
（1）协调性子宫收缩过强
【诊断】
①急产：宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。产道无阻力，宫口迅速开全，宫口扩张速度＞5cm／h（初产妇）或10cm／h（经产妇），总产程＜3小时结束分娩。
②病理缩复环：伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫。出现病理缩复环甚或子宫破裂。
【处理、对母儿的影响】
【处理】
提前住院待产
提前做好接产准备
提前做好新生儿颅内出血抢救准备
及时缝合软产道损伤
预防感染
【对母儿的影响】
产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血；
胎儿及新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡；
（2）不协调性子宫收缩过强
【诊断】
① 强直性子宫收缩过强（多由缩宫素使用不当引起）
子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇。
产妇烦躁不安、持续性腹痛、拒按胎位触不清、胎心听不清肉眼血尿等先兆子宫破裂的征象可出现病理性缩复环
②子宫痉挛性缩窄环（过度紧张）
【定义】子宫壁局部肌肉痉挛性不协调收缩形成的环状狭窄，持续不放松。
【原因】紧张、过度疲劳、缩宫素使用不当等。
【位置】子宫上、下段交界处、宫颈口围绕胎体较小部位
【症状】持续性腹痛、先露下降停滞、内诊可触及缩窄环不随宫缩上升。
【处理】
强直性子宫收缩：应及时给予宫缩抑制剂，仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术。
子宫痉挛性狭窄环：应停止阴道内操作及停用缩宫素，给予镇静剂。狭窄环仍不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或出现胎儿窘迫征象，均应立即剖宫产。
【习题】
与病理缩复环关系最密切的是
A.双胎妊娠
B.先兆子痫
C.子宫收缩过强
D.胎盘早剥
E.嵌顿性肩先露
[答疑编号500838100101]
『正确答案』E?
发生协调性子宫收缩乏力时的一般处理不包括（ ）
A.补充能量
B.排空膀胱
C.预防感染
D.静推地西泮
E.纠正酸中毒
经产妇，26岁，阵发性腹痛4小时，宫缩30秒/3～4分钟，中等强度，急诊室检查胎心140次/分，枕右前位，宫口开大3cm，胎膜膨出。本例最恰当的处理措施为（ ）
A.住院入待产室
B.人工破膜后住院
C.急诊室观察处理
D.急送产房消毒接产
E.温肥皂水灌肠减少污染
第二节 产道异常
骨产道异常
一、骨盆入口平面狭窄
【骨盆测量】
【分类】
单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆
【临床表现】
胎头衔接受阻：初产妇尖腹、经产妇悬垂腹、跨耻征阳性
产程进展延长：潜伏期及活跃早期延长
其他: 胎膜早破、脐带脱垂
腹部检查——跨耻征
【处理】
1）明显头盆不称：
骶耻外径≤16cm，骨盆入口前后径≤8.Ocm，足月活胎不能入盆，应在临产后行剖宫产。
2）轻度头盆不称：
骶耻外径16.5～17.5cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重
[答疑编号500838100102]
『正确答案』C
测得初孕妇坐骨结节间径7cm，出口后矢状径7cm ，现妊娠39周，估计胎儿约3200g，宫缩正常，宫口开大2cm，正确的分娩方式应该是
A.产钳助产
B.剖宫产术
C.等待自然分娩
D.静脉注射缩宫素
D.会阴切开
[答疑编号500838100103]
『正确答案』B
?
第三节 胎儿因素——胎位异常
一、持续性枕横位、枕后位
【定义】
分娩过程中，胎头以枕横位、枕后位衔接，下降过程中，有5%~10%不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致分娩发生困难者。
【原因】
■ 骨盆异常
■ 胎头俯屈不良
■ 子宫收缩乏力
■ 头盆不称
【临床表现】
■ 衔接较晚，继发协调性宫缩乏力、宫口扩张缓慢
■ 产妇自觉肛门坠涨、排便感
■ 宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳
■ 当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降
■ 活跃晚期、第二产程延长
【检查】
■ 胎心脐下偏外方清晰
■ 肛查:胎头矢状缝位于骨盆斜径或横径上
■ 阴道检查：耳廓朝向骨盆后方或侧方
■ Ｂ超
处理
■ 持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产
（1）第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力。试产过程中出现胎儿窘迫征象，或产程无进展时，应剖宫产。
（2）第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。
（3）第三产程：产程延长易发生产后出血。有软产道裂伤应及时修补。产后给予抗生素预防感染。
手转胎头
【习题】
初产妇25岁，孕39周，枕后位阵发性腹痛8h宫缩10分钟持续30秒，宫口开大2cm，此时
A.人工破膜
B.肌注麦角新碱
C.静滴缩宫素
D.哌替啶50mg
E.剖宫产手术
[答疑编号500838100201]
『正确答案』C
二、胎位异常——臀先露
【分类】
（1）单臀先露（腿直臀先露）：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，先露臀部。最多见。
（2）完全臀先露（混合臀先露）：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，有如盘膝坐，先露臀部和双足。较多见。
（3）不完全臀先露 ：以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。较少见。
臀先露——诊断
■肋下有圆而硬的胎头
■子宫呈纵椭圆形
■继发性宫缩乏力
■胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。
■Ｂ超
臀先露——处理
（一）妊娠期处理：
30周前可自行转为头先露
30周后——膝胸卧位
激光照射或艾灸至阴穴
外转胎位术
（2）分娩期处理：临产初期作出正确判断，决定分娩方式
①剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重>3500g
胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露
②决定经阴道分娩的处理
第一产程：应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，用“堵”外阴法。宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。
第二产程：导尿排空膀胱。初产妇应做会阴侧切术。有3种分娩方式：
①自然分娩：胎儿娩出不做任何牵拉。极少见。
②臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。
③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大应禁止使用。
第三产程：
■ 产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素或麦角新碱防止产后出血。
■ 行手术操作及软产道损伤应及时缝合；
■ 并给抗生素预防感染。
【习题】
28岁初孕妇，妊娠39周，主诉肋下有块儿状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部软且不规则，胎心在脐上偏左，本例应诊断为
A.枕先露
B.臀先露
C.面先露
D.肩先露
E.复合先露
[答疑编号500838100202]
『正确答案』B
三、胎位异常——肩先露
胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。
处理：剖宫产 。
肩先露——诊断
■ 继发子宫收缩乏力；
■ 易发生胎膜早破；
■ 胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露
■ 可见病理缩复环，是子宫破裂先兆
■ 子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚
■ 胎心在脐周两侧最清楚。
■ Ｂ超
【习题】
与病理性缩复环关系最密切的是
A.双胎妊娠
B.重度先兆子痫
C.胎盘早剥
D.前置胎盘
E.嵌顿性肩先露
[答疑编号500838100203]
『正确答案』E
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