2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（16）
第十六单元 生殖内分泌疾病?第一节 功能失调性子宫出血
调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血，而全身和内外生殖器无器质性病变；
妇科常见病：绝经前期50%；
育龄期30%；
青春期20%
分类：有排卵性功血/无排卵性功血
※无排卵性功血：
病因：
直接因素：GnRH、FSH/LH、 E/P等激素量和平衡的变化；
间接因素：
人体内外环境刺激→影响下丘脑；
营养不良、贫血、代谢紊乱→
影响激素的合成、转运、对靶器官效应
病理生理：
◇青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续性低水平，无促排卵性的LH高峰形成，导致卵巢不能排卵；
◇更年期：卵巢功能不断衰退，卵泡近耗竭，剩余卵泡对促性腺激素不敏感，卵泡在发育过程中退行性变而不能排卵。
特点是FSH呈高水平而无LH峰。
病理变化：
◇子宫内膜增生症：
1.单纯性增生（瑞士干酪样增生）：腺体+间质；
2.复杂增生：腺体增生明显，3% → 子宫内膜癌；
3.不典型增生：癌前病变、1/3→子宫内膜癌；
◇增生期子宫内膜：同正常月经增生期内膜；
◇萎缩性子宫内膜：内膜萎缩。
临床表现：
◇症状：常见症状是子宫不规则出血
特点是：月经周期紊乱、经期长短不一、出血量因人而异。
低水平雌激素：表现为间断少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；
“来了不走”
高水平雌激素：长时间闭经，内膜增厚而不牢固，发生突破性大出血。
“走了不来”
◇体征：
出血多或时间长者常伴贫血；
妇科检查或全身无器质性病变。
诊断：排除性诊断！
1.详细询问病史→详细了解异常子宫出血的特点；
2.体检→ 排除生殖器官和全身器质性病变；
3.辅助检查：
1）诊断性刮宫：止血+明确子宫内膜病理诊断；
2）超声检查：可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物及子宫内膜厚度等。
3）基础体温测定：基础体温呈单相型提示无排卵。
4）宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。
5）激素测定：可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵。
6）妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病。
7）细胞学检查：宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。
8）宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
9）其他：血常规、凝血功能检查等。
治疗：
1.支持治疗；
2.药物治疗：一线治疗
治疗原则：青春期、生育期（止血+调整周期+促排卵）
更年期（止血+调整周期+减少经量）
①止血：
少量出血→最低有效量激素；
大量出血→性激素治疗8h内见效，24～48h内出血基本停止；
方法：联合用药，可在雌、孕激素（口服避孕药）的基础上加用雄激素。
1）雌激素：适用于内源性雌激素不足者，特别是青春期功血。大剂量雌激素可促使子宫内膜迅速生长，短期内修复创面而止血。注意应用雌激素最后10天要加用孕激素；高凝状态和血栓性疾病禁用。
2）孕激素：适用于体内已有一定雌激素水乎的患者。使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期而止血。停药后内膜脱落完全（药物性刮宫）；
3）雄激素：拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。适用于绝经过渡期功血。
②调整周期：雌、孕激素序贯疗法；
雌、孕激素联合疗法；
后半期疗法。
③促排卵：枸橼酸氯米芬（CC）
3.手术治疗：
①刮宫术——青春期功血患者一般不刮宫。
②子宫内膜切除术；
③子宫切除术。
※有排卵性功血：
概念：
§1.黄体功能不足：
有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良，引起不正常出血。
§1.子宫内膜不规则剥脱（黄体萎缩不全）：
有卵泡发育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则剥脱。
病理：
§1.黄体功能不足：
分泌期子宫内膜腺体呈分泌不良。
内膜活检示：分泌反应落后2日。
§1.子宫内膜不规则剥脱（黄体萎缩不全）：
正常月经第3～4日时，分泌期子宫内膜已完全脱落，但在黄体萎缩不全时，于月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。常表现为混合性子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新生的内膜混合存在。
临床表现：
§1.黄体功能不足：
◇因黄体期短而致月经周期缩短，月经频发；
◇常表现为不易受孕或孕早期流产
§1.子宫内膜不规则剥脱（黄体萎缩不全）：
◇表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～14日，且出血量多。
诊断：
§1.黄体功能不足：
◇临床表现；
◇基础体温高温相小于11日；
◇子宫内膜病理所见
——月经来潮前一日刮宫“分泌反应落后2日”
§1.子宫内膜不规则剥脱（黄体萎缩不全）：
◇临床表现；
◇基础体温双相，但下降缓慢。
◇子宫内膜病理所见
——月经期第5～6日，仍能见到呈分泌反应的子宫内膜
【真题练习】
1.29岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是
A.量少粘稠
B.量少稀薄
C.量多粘稠
D.量多稀薄
E.量极少，不易取出
[答疑编号500838160101]
『正确答案』D
A.月经第5～6日刮宫见子宫分泌反应内膜
B.经前2日刮宫见子宫内膜分泌反应不良
C.经前3日刮宫见子宫内膜增生期改变
D.经前2日刮宫见子宫内膜分泌期改变
E.刮宫为蜕膜
2.无排卵性功能失调性子宫出血时，应为
[答疑编号500838160102]
『正确答案』C
3.子宫内膜不规则脱落时，应为
[答疑编号500838160103]
『正确答案』A
4.28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型，提示为
A.无排卵型功血
B.子宫内膜不规则脱落
C.黄体功能不足
D.早期妊娠
E.不能确定诊断
[答疑编号500838160104]
『正确答案』C
5.有排卵性功血的子宫内膜变化是
A.增生型子宫内膜
B.分泌型子宫内膜
C.萎缩型子宫内膜
D.子宫内膜腺囊型增生过长
E.子宫内膜腺瘤型增生过长
[答疑编号500838160105]
『正确答案』B
6.女性，46岁，近半年月经不规则，现停经60天，阴道流血12天，量时多时少。妇科检查：宫颈光滑，子宫稍大，质中等硬，双侧附件无异常，为明确诊断最恰当的检查方法是
A.尿妊娠试验
B.基础体温测定
C.宫颈刮片细胞学检查
D.子宫内膜病理检查
E.子宫输卵管碘油造影
[答疑编号500838160106]
『正确答案』D
7.考虑黄体萎缩不全，诊断性刮宫时间应在
A.月经干净后第5天
B.月经第5天
C.随时刮宫
D.月经来潮2小时内
E.月经来潮24小时内
[答疑编号500838160107]
『正确答案』B
第二节 闭经
正常月经的建立和维持有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和下生殖道的通畅性，其中任何一个环节发生障碍，均可导致闭经。
定义
原发性闭经：年满16岁，女性第二性征已发育仍无月经来潮者；年满14岁尚无女性第二性征发育者；
少见，遗传学原因或先天发育缺陷。
继发性闭经：以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者；
常见，发病原因以下丘脑最常见。
病因：
※1.下丘脑性闭经：最常见，多为功能性原因为主。
①精神应激性；阿片肽增加
②体重下降和神经性厌食；＞85%
③运动性闭经；脂肪减少
④药物性闭经
⑤颅咽管瘤
2.垂体性闭经：
垂体梗死：Sheehan综合征
垂体肿瘤：闭经泌乳综合征
3.卵巢性闭经：
卵巢早衰；
卵巢功能性肿瘤；
多囊卵巢综合症；
4.子宫性闭经：
子宫内膜损伤：Asherman综合征；
子宫内膜炎：
子宫切除.
5.其他原因导致的闭经：
甲状腺功能亢进；
肾上腺皮质亢进或肿瘤.
诊断：
全身治疗：占重要地位！
病因治疗：
性激素治疗：
诱发排卵：
溴隐亭.
【真题练习】
1.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是
A.增高
B.降低
C.波动很大
D.持续下降
E.测不出
[答疑编号500838160108]
『正确答案』A
2.女，30岁。7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，雌、孕激素试验均阴性，闭经的原因应是）
A.卵巢性闭经
B.垂体性闭经
C.下丘脑性闭经
D.子宫性闭经
E.难以确定
[答疑编号500838160109]
『正确答案』D
3.36岁已婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20mg连用3日，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚1mg连服20日，后3天加用安宫黄体酮10mg，出现撒药性流血。本例应诊断为
A.子宫性闭经
B.第一度闭经
C.第二度闭经
D.垂体性闭经
E.下丘脑性闭经
[答疑编号500838160110]
『正确答案』C
第三节 围绝经期综合症
绝经——是妇女生命进程中必然发生的生理过程，绝经提示卵巢功能衰退，生殖能力终止。
围绝经期——是指围绕绝经的一段时间，包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年。
围绝经期综合症——是指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。
内分泌变化：
※雌激素：
①绝经过渡早期：波动状态；
②绝经后卵巢不再分泌雌激素，而来自于肾上腺皮质及卵巢雄烯二酮转化为雌酮；
③雌酮（E1）＞雌二醇（E2）；
※孕激素：
绝经过渡期黄体功能不全，孕酮减少；
绝经后无孕酮分泌；
※促性激素：
FSH/LH＞1，绝经后2～3年达高峰，约持续10年后下降
临床表现：
1.月经紊乱；
2.雌激素下降有关症状：
①血管舒缩症状→潮热，特征性症状；
②精神神经症状→情绪、记忆、认知功能障碍；
③泌尿生殖道症状→生殖道萎缩；
④心血管疾病→冠状动脉及脑血管病变；
⑤骨质疏松
诊断：
1.病史；
2.临床表现：
3.辅助检查：
FSH值测定：FSH＞10U/L，卵巢储备功能下降；FSH＞40U/L，卵巢功能衰竭；
治疗：
1.一般治疗；
2.绝经过渡期：预防和排除子宫内膜恶性病变，控制月经紊乱
3.绝经期：雌激素替代疗法（HRT）。危险！
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