2011年口腔助理医师考试辅导：牙髓病的检查方法
牙髓病的检查方法是口腔执业助理医师考试要求掌握的内容。大多数根尖周病源自牙髓疾病，两者临床表现关联密切，故检查和诊断方法通用。方法可归纳为基本的检查方法和选择性的检查方法两大类。
1.基本的检查方法
（1）检查前的准备
1）诊室清洁、安静、自然光线充足。
2）着装整洁，白大衣、帽子、口罩。
3）检查口腔综合治疗台各部分功能正常。
4）检查器械的消毒和正确使用。
5）手的消毒，剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次性医用手套。
6）医师和患者体位的调整。
（2）问诊：经问诊收集病史是疾病诊断的第一步。
1）内容：询问主诉、现病史、家族史和系统病史。
①主诉：包括患病的部位、主要症状和持续的时间。
②现病史：了解疾病开始发生的时间，表现的症状及其影响因素，疾病发展的过程和治疗的经过。
③系统病史：了解患者全身疾病史、用药史、出血史等；女性的月经期和妊娠期等。
④家族史：有些遗传性口腔疾病有明显的家族史，询问利于诊断。
2）方法
①医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问；扼要而系统地询问病史。
②在为为问诊过程中要善于抓住重点，按主诉、现病史、既往史和家族史逐项问诊。
③特别注意询问疾病诊断和鉴别诊断有关的问题，例如，疼痛是牙髓炎的突出症状，其痛的性质、发作方式和持续时间等有重要诊断意义，问诊的主要内容应包括：
疼痛的发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛；
疼痛的部位：是否能明确定位，不能明确定位称为牵涉性痛；
疼痛的性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等；
疼痛发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重等；
疼痛加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。
（3）视诊
1）视诊内容：包括全身情况、口腔颌面部情况、牙齿、牙列和口腔软组织。
①全身情况：全身发育、体态、神色、四肢和皮肤的一般情况。
②口腔颌面部情况：发育是否正常，面部左右是否对称，有无肿胀或畸形，皮肤的颜色改变、瘢痕和窦道等。若要检查面神经的功能，注意鼻唇沟是否消失，嘱患者闭眼、吹口哨，观察眼睛能否闭合，口角有无歪斜。
③牙齿和牙列：牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系；牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况。
④口腔软组织：与牙体及其并发病相关的牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔黏膜的色泽及完整性的改变，有无水肿、溃疡、瘢痕或肿物等。
2）视诊的方法：首先检查主诉部位，因为这是患者最关心的问题。然后再按一定顺序（如右上→左上→左下→右下）检查其他部位。
（4）探诊
1）探诊的内容：牙体缺损部位，范围、深浅、质地软硬、敏感及露髓与否；充填体边缘，密合程度，有无继发龋及充填体悬突；牙面的敏感点，确切部位和敏感程度；皮肤或黏膜的感觉，感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果；皮肤或黏膜瘘管的通道和牙周袋探诊。
2）探诊的方法：医师握笔式用口腔科探针进行探诊，选择尖端锐利的探针；动作轻巧有支点，先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。
（5）叩诊
1）叩诊的内容：根尖和根尖周牙周膜的健康状况，由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别；检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定。
2）叩诊的方法：工具用平端的金属手持器械，如口镜、平端镊子的柄端；叩诊方向：垂直叩和侧方叩；先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙做对照；叩诊力量宜先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。
3）患牙对叩诊的反应：按其与正常牙反应的比较，分别定为：叩痛（-）：用适宜力量叩诊反应同正常牙；叩痛（±）：用适宜力量叩诊引起不适；叩痛（+）：重叩引起轻痛；叩痛（+++）：轻叩引起剧烈疼痛；叩痛（++）：叩痛反应介于（+）和（+++）之间者。
（6）扪诊
1）扪诊的内容：牙齿的动度，牙龈的压痛、肿胀范围及波动感，牙周袋的溢脓，口腔黏膜的质地，肿物的范围、边缘和活动度，淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等。
2）扪诊的方法：口内扪诊多用单个示指，应戴指套，动作要轻柔；内双指触扪脓肿的波动感，唇颊部的双指扪诊；口外扪诊常用双手扪诊法。扪诊牙齿的“功能动度”时，用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，令患者做正中 和非正中 运动，示指可以感觉出患牙的异常动度：0度：同正常牙，无异常动度；1度：仅一个 位有异常动度；2度：两个以上 位有异常动度。
（7）牙齿松动度检查法：用镊子夹住切端或抵住 面的窝沟，做唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动，按不同的动度记录为：l度松动：唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度小于lmm；Ⅱ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动和近远中向松动，或松动幅度在l～2mm之间；Ⅲ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm.
（8）牙髓温度测试法：正常牙髓对20～50℃接近口温的水不感到疼痛，10～20℃的冷水和50～60℃的热水很少引起疼痛，故以低于l0℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。牙髓有病变时，对冷热刺激可能表现敏感或迟钝，由于可能出现若干假性反应故其诊断价值是相对的。须先测对照牙，再测患牙，还必须结合其他检查结果综合判断。无论冷诊法或热诊法，测试部位均应在牙齿的唇面或颊面中1/3处，因该处釉质较完整，引起反应有可比性：
1）冷测法：使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒（5～6㎝长一端封闭的塑料管内注满水，冷冻）。将小冰棒置于被测牙的唇（颊）或舌面的完好釉面的中1/3处，观察患者的反应。
2）热测法：使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧（约65～70℃），立即置于被测牙的唇（颊）或舌面的中1/3处，观察患者的反应。
3）温度测试结果的表示及临床意义：测试的结果是与患者本人正常健康牙齿对照的结果，因而不能简单用（+）、（-）表示。具体表示法如下：
①正常：被测牙与对照牙反应程度和时间相同。
②敏感：“一过性敏感”：测试时立即出现一过性疼痛反应，刺激去除后疼痛持续数秒后消失，结合病史无自发痛，表示此时牙髓可能处于可复性炎症状态。“敏感”：温度刺激引起疼痛反应，疼痛程度较重，刺激反应较快。刺激源去除后疼痛仍持续一段时间，表示被测试牙有不可复性的牙髓炎症。有时温度刺激可引起剧烈的疼痛，甚至放散性痛，表示被测试牙的牙髓炎症处于急性期。“急性化脓性牙髓炎”的特殊反应是热刺激极敏感。冷刺激可缓解疼痛。
③迟钝：同样程度的冷、热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。被测牙齿较正常对照牙的感觉反应轻微且慢，表示患牙可能有慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死。“迟缓性痛”：即刺激去除后—会患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间，表示患牙可能为慢性牙髓炎或牙髓大部分坏死。
④无反应：被测牙对刺激不产生反应，表示牙髓可能坏死或牙髓变性。
2.选择性的检查和诊断方法
（1）牙髓电活力测验法
1）临床意义：有助于确定牙髓的活力。若患者能感受到电活力计的电刺激，牙髓则被认为有某种程度的活力。但活力测验不能作为诊断的唯一根据，因为有假性反应的可能，必须结合病史和其他的检查结果，进行全面分析才能做出正确的判断。
2）操作：向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作。嘱患者有“麻刺感”时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾液，吹干或擦干，在牙面上放少许导电剂。将已调整好的仪器的工作端放于牙面上，问清患者无心脏疾病。请患者一手扶持工作端的金属杆部分。当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。
3）结果：用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义（具体差值不同厂家的不同产品而异，可参看说明书）。若达最高值仍无反应，说明牙髓已坏死。
4）注意事项：先测对照牙，再测患牙。每牙测2～3次，取平均数做结果；装有心脏起搏器的患者严禁做电活力测试。注意可能出现假阳性或假阴性的情况。
5）假性反应的原因：引起假阳性反应的原因有以下几点：
①探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙周组织。
②未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏到牙周组织。
③液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到最大刻度时，患者可能有轻微反应。
④患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。
6）假阴性反应的原因
①患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，不能正常地感知电刺激。
②探头或电极未能有效地接触牙面，妨碍电流传导到牙髓。
③根尖尚未发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反应。
④根管内过度钙化的牙，牙髓对电刺激通常无反应，常见于一些老年人患牙。
⑤才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。
（2）咬诊
1）咬诊的内容：检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，咬合干扰及早接触点的部位。
2）咬诊的方法
①空咬法：嘱患者咬紧上下牙或做各种咀嚼运动，同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。
②咬实物法：选用近似一个牙宽的棉卷或棉签，先检查正常牙，再检查患牙，根据患牙是否疼痛而明确患牙部位。
③咬合纸法或咬蜡片法：用于检查患者的咬合情况时，应使用薄咬合纸，分别在正中和非正中 位进行咬诊。如果用于确诊单个牙齿的 干扰部位，可用一块2～3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面，按正中 和非正中 位顺序检查。患牙咬合疼痛明显的深点着色，即为 干扰所在处。
（3）染色法：用于检查牙隐裂。一般用2%碘酊、1%甲紫液等。
（4）麻醉试法：在疼痛来源不明的情况下，如牙髓炎有放散性痛时，可用本法协助确定疼痛的部位。若注射麻药后疼痛缓解，则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛。
（5）透照法：用光导纤维透照仪的光源透照受检牙。使用时将光导纤维棒置于牙齿的舌侧（腭侧）照射受试牙，根据牙透光度的不同有助于牙隐裂和早期龋的诊断。
（6）X线片检查法：对牙髓病和根尖周病有重要的诊断价值和疗效判断作用。
1）诊断方面：识别龋损的有无、部位、范围等；有无牙体发育畸形，如有无畸形中央尖和畸形舌侧窝等；髓室及根管情况如髓室及根管大小，牙吸收及髓石、根管钙化等；根尖及根尖周围情况，如根尖周肉芽肿、脓肿、囊肿及致密性骨炎等。
2）治疗方面：治疗前观察髓室大小，牙根和根管数目、大小、形态、弯曲情况协助确定治疗计划；治疗中测定根管工作长度和器械折断等情况；治疗后判定根管充填结果及各种疗法的远期疗效等。
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