2011年口腔助理医师考试辅导：牙槽嵴萎缩的预防与重建
牙槽骨的构造、生长、保存与天然牙根的存在密切相关。牙齿一旦缺失，牙槽骨发生骨负荷的改变，由牙槽骨内受力变为牙槽嵴表面受力，且开始废用性萎缩，牙槽嵴变低、变窄，甚至下颌牙槽嵴呈刀刃状，尤以无牙颌病人最常见，并伴有上、下颌骨位置关系的变化。牙槽嵴的这种变化不能直接恢复，并影响义齿的固位和功能。为了解决这类病人义齿修复的困难，临床上采用一些方法进行牙槽嵴萎缩的预防与重建。预防牙槽嵴萎缩的传统方法有：保留已做根管治疗的牙根；粘膜下保留活髓牙根；牙槽窝内植入牙根、软骨、金属等，可减缓余留牙槽骨吸收，但目前仍存在一些尚需解决的问题。重建萎缩牙槽嵴的传统方法有：前庭沟加深术、骨移植术。前者手术简单，病人痛苦小，但对严重萎缩者效果差；后者虽可形成较高牙槽嵴，但手术较复杂，且增加供骨区创伤，病人难以接受。近20多年来，随着生物医学工程的发展，国内外将生物活性陶瓷即羟基磷灰石陶瓷（HAC）和生物活性玻璃陶瓷（BC，C）人工骨应用于临床，以致密型或颗粒型陶瓷做拔牙窝内埋植，预防牙槽嵴萎缩，用颗粒型增大牙槽嵴均获满意效果。近10多年来，国内外采用骨内牙种植体修复或在萎缩牙槽嵴上进行骨移植与骨整合种植体联合应用，如Adell等（1981）、Ourlrgnen（1992）、毛祥彦等（1995），报道其成功率高达95％左右，联合应用Astrand等（1996），3年保存率为75％。这一高新技术的应用，既可为缺牙病人提供一副美观、舒适、咀嚼功能好的高质量修复体，又可减缓和预防牙槽嵴萎缩，从而提高了缺牙病人的生活质量，并将有逐渐替代单纯用外科方法进行牙槽萎缩预防与重建的趋势。本文仅介绍生物活性陶瓷做拔牙窝内埋植、颗粒性生物陶瓷重建萎缩牙槽嵴。
一、生物活性陶瓷预防牙槽嵴萎缩
经基础及临床研究证明：HAC及BGC材料具有与人体的牙齿、骨组织的结构及成分接近，在体内不产生氧化还原反应、不腐蚀、无免疫排斥反应，能承受一定压力，能与周围骨组织发生骨性结合且结合强度高等特点。拔牙后立即将致密型（根型）或颗粒型生物陶瓷种植体植入牙槽窝内，用龈粘膜完全覆盖种植体，1-3个月后种植体在龈嵴端形成骨桥，像天然牙根一样，成功地预防了牙槽嵴萎缩。
（一）适应范围
1.凡因龋、外伤、牙周病及牙排列严重倾斜移位等，各年龄段拔除天然恒牙的病人。
2.埋植部位最好选择在牙弓上承受抬力较大的区域或牙槽骨最容易吸收的区域，如尖牙区及整个下颌牙区，可维持牙槽嵴的丰满度、高度及前庭沟的深度。
3.埋植部位的骨质应健康，并有足够高度的唇（颊）及舌侧骨壁，以免引起种植体的移位或脱落。
4.埋植部位的龈组织应健康，缝合粘骨膜瓣时无张力，伤口能完全关闭。
5.埋植区无不能切除的骨下袋，以免引起粘膜愈合不良。
6.埋植牙槽窝要有一定深度，不小于5mm，或能接受牙槽窝加深术者。
（二）牙槽窝内埋植的方式
牙槽窝内埋植临床上常用的三种方式是：
1.致密型生物陶瓷牙根埋植要求人工牙根的大小、形状与牙槽骨窝吻合，与周围骨壁密合，在牙槽窝内无移动，其顶端位于牙槽嵴骨缘下2mm，有利于种植体上方血凝块形成，新骨生长并完全覆盖种植体。
2.颗粒型生物陶瓷埋植要求植入生理盐水浸湿的直径0.5—0.8mm，或直径0.8-2mm的陶瓷颗粒完全充满拔牙窝，齐平或略高于牙槽嵴骨缘。因植入颗粒受压后有轻微压缩下沉，龈粘骨膜瓣应在无张力状况下关闭伤口，防止陶瓷颗粒脱落。
3.致密型或颗粒型陶瓷混合埋植要求先植入陶瓷牙根，牙槽窝上端余留间隙输入生理盐水浸湿的陶瓷颗粒，轻压颗粒，使其填满牙槽窝余留间隙，与牙槽窝骨缘平齐或略高。临床上对单颌或双颌多个拔牙窝内埋植的病人，应根据具体条件，选择不同方式进行。
（三）手术方法及步骤
1.病人准备术前了解病人全身健康状况，有无拔牙禁忌，做口腔检查及必要处理，血常规检查，拍摄X线全景片或牙片。
2.种植体准备术前将致密型及颗粒型陶瓷分别用流水冲洗，超声波洗涤10min，反复两次，再反复用蒸馏水清洗后，用75％酒精浸泡4h，再用蒸馏水清洗，分别装人玻璃瓶中，放人干燥箱内干热消毒（160℃维持1h）后备用，或备好已消毒的成品材料。
3.拔牙局麻下拔除患牙，彻底刮除牙槽窝内肉芽组织，切除骨下袋，使龈粘膜缝合时呈新鲜创面，利于上皮愈合，用生理盐水冲洗牙槽窝。
4.选择种植体根据离体天然牙根大小、形状、牙槽窝深度、唇舌侧骨壁情况，参照X线片显示患牙的牙槽骨吸收程度及根周骨质情况，选用合适的牙槽窝埋植方式。将已消毒的致密型及颗粒型生物陶瓷放人无菌生理盐水杯中备用。
5.形成粘骨膜瓣在唇（颊）侧形成梯形或三角形粘骨膜瓣，充分暴露唇（颊）侧骨壁，舌侧牙龈从牙槽嵴顶向下潜行分离约2-3mm，使缝合时无张力，用骨锉或骨钻修整牙槽嵴锐利边缘，用生理盐水冲洗局部。
6.植人种植体将埋植牙根从生理盐水杯内取出，植入拔牙窝内，轻压顶端，使之充满牙槽内窝，与牙槽骨壁吻合。必要时可扩大加深牙槽窝或磨改种植体使之完全吻合，埋人体顶端位于牙槽嵴骨缘下2mm.在无张力情况下关闭创口，严密缝合粘骨膜瓣。
用陶瓷颗粒做拔牙窝内埋植，只需将盐水浸湿的颗粒植入拔牙窝内加压填满即可，术后嘱病人软食1周，10天后拆线，1-3个月后进行义齿修复，需避免义齿抬力集中在埋植区。
（四）牙槽窝内埋植效果
牙槽窝内埋植效果与所用材料、操作方法及技术密切相关。用软骨、髂骨埋植，术后一段时间被吸收，由新骨代替而填满牙槽窝，维持牙槽嵴形态。用生物惰性材料如金属等在牙槽窝内像箱架一样提供机械支持，防止唇（颊）侧骨板的萎缩塌陷，种植体靠机械锁结稳固于颌骨内。生物活性陶瓷（HAC、BGC）在颌骨内系骨性结合，种植体顶部形成骨桥，与余留牙牙槽嵴形成稳定的牙嵴而保存骨高度。Shever（1985）、毛祥彦等（1989）经动物及临床研究证实，致密型或颗粒型陶瓷埋植3—6个月后可见种植侧保持了牙槽嵴的丰满圆实，X线及组织切片见颗粒间有新骨形成，对照侧牙槽嵴萎缩明显。临床发现颗粒型与致密型陶瓷埋植效果尚存有差异。致密型埋植需选择合适的大小、需与牙槽窝密合、应位于骨缘下2mm.术后并发症可能有粘膜突出、粘膜创伤、种植体移位或脱落。而颗粒型埋植的适应范围宽、并发症少，因此多选用颗粒型埋植或混合埋植。
二、生物活性陶瓷重建萎缩牙槽嵴
临床上对牙槽嵴严重吸收的无牙颌及牙列缺损，采用传统义齿修复不能获得义齿良好的固位和稳定，用颗粒型陶瓷增大牙槽嵴后所做的义齿修复可获满意效果。此类种植材料具有良好的生物相容性，可作为血管、骨生长的支架，促进新骨沉积，能与宿主骨形成稳定而坚硬的骨性结合界面。为了控制颗粒材料的移动，将颗粒与自体血液、骨髓、纤维蛋白及胶原等复合，改善操作性能，维持植入体形态，控制陶瓷颗粒移动，重建萎缩牙槽嵴的良好外形。
（一）适应证
1.牙槽嵴严重萎缩或因先后缺牙而引起牙槽嵴不规则吸收，导致义齿固位稳定不良者。
2.牙槽嵴萎缩达基骨，致使牙槽嵴完全丧失者。
3.因上颌牙槽嵴严重萎缩使颌弓变小，下颌牙槽嵴严重萎缩使颌弓变大，造成上、下颌弓大小极不协调者。
4.牙列缺损伴有牙槽嵴明显萎缩或形状不规则，影响义齿固位稳定者。
（二）手术方法与步骤
用生物活性陶瓷重建萎缩牙槽嵴的方法有骨膜下隧道法、粘膜切开法、颗粒型或多孔块状种植体植入法等，临床广泛应用的是采用颗粒型生物陶瓷做牙槽嵴粘膜下隧道植入。
1.术前准备了解病人全身健康状况，排除手术禁忌证；查血常规；摄X线颌骨全景片；术前2—3天停止戴用旧义齿，让牙槽嵴粘膜充分休息；制作全颌石膏模型，取颌位关系记录，上抬架，在殆架石膏模型上划出陶瓷颗粒植入的范围线，确定牙槽嵴升高程度，用以指导外科手术；术前30min给阿托品、鲁米那钠。
2.陶瓷颗粒选择选用适量的颗粒型HAC或BGC，重建下颌全牙槽嵴。一般需用陶瓷颗粒量为8—10g.重建部分牙槽嵴，则视其骨缺损范围及程度而定。
3.切口常规消毒，行局部阻滞麻醉。在相当于尖牙区的牙槽嵴处，从牙槽嵴顶向前庭沟方向做垂直切口，长1.2—1.5cm，切透骨膜达骨面。该切口既适合全牙槽嵴重建，也适用于后部牙槽嵴重建。对手术范围较小者，垂直切口做在牙槽嵴萎缩区以外0.5cm处，使切口下方为骨面组织，以确保切口的愈合。如只做前部牙槽嵴重建手术，以选用中线切口为宜。
4.形成骨膜下隧道用特制的骨膜分离器在牙槽嵴上方沿切口经骨膜下准确、缓慢做潜行剥离，剥离范围参照石膏模型所画增大范围，不可向颊或舌过多分离，以免植入的颗粒向颊或舌移动过多而影响牙槽嵴塑形。完整掀起粘骨膜，形成大小、长度合适，形状规则的骨膜下隧道。术中注意保护颏神经及伴随血管，切忌过分牵拉或锐性分离。将生理盐水浸湿的纱布5.种植体植入将与生理盐水或自体静脉血液混合的陶瓷颗粒装入特制的推注器内，将推注器前端插入骨膜下隧道，徐徐注入陶瓷颗粒。注入隧道中的植人体应适量，过多可因张力太大而致伤口裂开，太少或松紧程度不一致，可使形成的牙槽嵴出现凹凸不平，牙槽嵴不丰满。
5.塑形及缝合术者用手指在牙槽嵴的颊舌侧轻轻推压，让陶瓷颗粒在隧道内均匀分布，使重建牙槽嵴的高度、大小合适，形态规则自然，表面平滑，近似堤状。切口做褥式加间断缝合关闭。为了防止陶瓷颗粒向颊舌侧移位，在受植骨床与植入颗粒间的衔接面做贯穿颊舌侧的褥式缝合。
6.术后处理术后给抗生素5-7天，嘱7天拆除切口缝线，12-14天拆除贯穿颊舌侧的褥式缝线，保持口腔清洁卫生。10天内食流汁食物，1月内进软食。术后切勿戴用旧义齿，以免因外力作用而造成颗粒移动下塌，影响重建牙槽嵴的外形。术后2个月，视新建牙槽嵴形态可考虑唇颊间加深术，术后2—3个月才做义齿修复。
（三）预防颗粒型生物陶瓷移位的措施
单纯用颗粒型生物陶瓷植入骨膜下隧道存在颗粒凝聚作用差、成形难、塑成的较高牙槽嵴易发生颗粒向颊舌侧移位。粘骨膜下隧道的颊舌边缘与牙槽骨的愈合还未牢固时，牙槽嵴一旦遭受过大外力也易引起颗粒向颊舌移动变形，因此，国内外学者提出了一系列预防措施：
1.重视骨膜下隧道的形成骨膜下隧道的大小和剥离范围应参照外科指导模型划定的增大范围，形态应规则，使形成的隧道恰好位于牙槽嵴顶的正上方，切忌过分偏于颊侧或舌侧，未分离的粘骨膜能有效地限制颗粒移动。
2.骨床上做颊舌贯穿缝合受植骨床与植入颗粒的衔接面做贯穿颊舌侧的水平褥式缝合，缝线应延至术后12-14天拆除，这是预防颗粒移位的有效方法。
3.陶瓷颗粒与纤维蛋白粘合剂混合纤维蛋白是一种无毒、无抗原性，不影响机体免疫、具有良好的生物相容性和生物降解性、高度粘附性的糖蛋白。将陶瓷颗粒与纤维蛋白粘合剂混合，可形成具有良好可塑性的复合材料。用这种复合材料植入骨膜下隧道，不仅能重建较理想的牙槽嵴外形，而且不发生术后早期陶瓷颗粒移位，能与骨组织产生骨性结合。
4.陶瓷颗粒与胶原混合·胶原是从牛皮或猪皮中提制出的一种抗原性较低的物质，可发生生物降解，降解后被纤维组织或骨组织替代。陶瓷颗粒与胶原混合，胶原的粘结力可使颗粒凝聚为整体，植入后成骨速度快，颗粒起中心支架作用，胶原则促使肉芽组织长人，并对成纤维细胞和成骨细胞起营养作用，可与骨组织获得良好的贴合，易保持植入体的位置和外形，增高的牙槽嵴能迅速稳定。
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