公卫助理医师实例讨论：突发刺激性气体中毒事故分析
刺激性气体，中毒，措施原则随着现代产业的发展，接触刺激性气体的职业越来越广泛。近年来，由于生产设备的改进和企业职工安全意识的进步，刺激性气体中毒事件有下降的趋势。但也有少数企业和个人生产中安全意识淡薄，往往导致中毒事件发生。因此，有必要从分析典型案例进手，研究刺激性气体中毒的规律、原因和处理原则，为预防、控制和应对此类中毒事件提供科学依据。
1、刺激性气体中毒的概况
刺激性气体是对皮肤、眼、呼吸道黏膜有刺激作用的一类有害气体的统称。是产业生产中最常见的有害气体。由于刺激性气体多具有腐蚀性，在生产过程中，常因设备、管道被腐蚀或因意外事故而发生跑、冒、滴、漏现象，致负气体外逸，造成急性中毒。长期低浓度接触也可对健康产生慢性影响。
刺激性气体有数百种，有些物质在常态下并非为气体，但可以通过蒸发、升华及挥发后的蒸气和气体作用于机体。常见的刺激性气体有氯气、氨气、氮氧化物、光气、氟化氢、二氧化硫和三氧化硫等。
接触机会：
1． 化工产业：如硝酸制造、硝基炸药、硝基纤维、苯胺染料合成。
2． 矿山爆破。3． 焊接行业：如电焊、气焊、氩弧焊、气割等。
4． 农业：青饲料贮存不当，像“谷仓气体中毒”。
5． 其它：如金属酸洗、内燃机废气等。
2、典型刺激性气体中毒事件
2.1急性氯气中毒
1998年9月，某造纸厂发生一起因氯气泄露引起的33人急性中毒事故。当时，该厂某工人发现用于漂白作用的液氯罐阀门漏气，将其推进漂白纸浆的石灰池中，加进水和生石灰使其发生中和反应，当时罐中液氯含量约600kg.翌日晚，漏气加重，弥漫整个厂区，值班职员继续向池中加进水和生石灰，漏气更重，向四周扩散。凌晨，值班职员与该厂厂长见形势不妙，便到四周中学和村里叫醒熟睡的人们撤离。但很多村民仍因此而中毒，事故中共有33人中毒，其中1人死亡，其余32人被及时送往医院。
中毒患者被送往医院后，临床表现为：流泪（20人），干咳（23人），眼结膜、鼻结膜和咽部充血（15人），胸闷及呼吸不畅（14人），头昏、头痛（10人），昏迷和休克（4人），并发肺水肿（7人）。中毒患者进院后经过解痉、镇静、脱水、纠正酸中毒，以及给氧、抗感染、激素等对症治疗后，有20人基本恢复正常，除1人死亡外，32人全部恢复。
事故原因分析：该厂是村办企业，用行政村几间简陋办公室作为厂房，年产卫生纸2千吨，采用被淘汰的氯气漂白纸浆生产工艺。
近年来，乡镇企业迅猛发展，广大农民进进工厂，他们大多缺乏基本的安全操纵常识，大部分村办企业领导文化水平较低，安全生产意识薄弱，也缺乏职业卫生知识和自我保护意识。一旦事故发生，不知如何救助中毒职员和自己，甚至作出错误的判定和采取错误的措施，反而扩大了事故的危害程度。乡镇一些个人承包的企业设备条件简陋，厂址选择不公道，没有相应的安全防护措施，对氯气的危害缺乏足够的熟悉，只重视经济，忽视污染与隐患，是本次事故发生的主要原因。
2.2急性氨气中毒
2002年7月11日，河北省保定市某冷饮厂发生1起氨气泄漏事故， 当日晚10：30分，该厂制冷槽氨气阀门的管道忽然爆裂，泄漏大量高浓度氨水和氨气，当场致使工作中的4名工人短时间大量吸进高浓度氨气，造成3人死亡，1人因跑离车间门口，迅速脱离中毒区域，但仍被严重灼伤。经诊断为Ⅱ度烧伤，表现为双上肢头颈部明显烧伤体征，其余未见明显异常，经给予吸氧、抗感染等对症治疗后痊愈出院。
现场检查与检测在间隔车间10m处即可嗅到强烈的氨气味。经检测，氨气浓度50mg/m3.该厂车间没有透风排毒设施，没有氨气报警装置与应急救援措施，没有个人防毒用品。询问负责人与工作职员后证实该企业没有安排劳动者进行职业性健康检查，没有为劳动者提供职业卫生培训，劳动者缺乏自我保护知识。
2.3急性二氧化硫中毒
1997年11月5日11时20分，某厂氯磺酸分厂硫酸工段在检验硫酸干燥塔过程中，因指挥协调不当及违章作业，发生一起急性二氧化硫中毒事故。该厂在停车检验过程中某职工不慎将安全帽掉落在干燥塔内的下层，此时，因焙烧炉温度已降至560℃以下，需要空烧升温。此时该职工违反操纵规程，戴上防毒面具后爬进进孔预备勾取失落的安全帽，其间发生中毒倒进塔内。该职工经抢救无效死亡。
该事故的原因主要是由于作业工人违反操纵规程，其次安全卫生防护知识匮乏和防护器材使用不当也是其直接原因。据事故发生后采样分析，干燥塔内SO2含量高达13000mg/m3，超过车间空气中SO2的最高容许浓度（15mg/m3）886倍，在如此高浓度的环境中，过滤式防毒面具已根本失往防护作用。
2.4混合有害气体中毒
某矿务局医院于2000年11月一次收治混合有害气体中毒48例。次中毒职员66人，其中现场死亡14人，转省级医院死亡3人。男性65人，女性1人，年龄18～55岁，均匀36.2岁，接触有害气体时间为1～16小时，就诊时间为几小时至一周。参照《职业性有害气体中毒诊断及处理原则》进行病情分级。轻度31人，中度9人，重度9人，其中16人轻度中毒者是救护职员。
轻度中毒表现为头昏、头痛、胸闷、乏力、流涕、咽痛、咳嗽，脑肺CT检查基本正常。6例出现肝、肾功能损害及脑电图异常。中重度中毒表现为部分意识模糊、昏睡、呕吐、呼吸困难、发热、大小便失禁；16例出现肝、肾功能损害；13例病人出现脑电图异常；18例病人出现脑、肺CT异常；5例病人出现局部软组织淤血、水肿；1例出现肺功能减退，心功能不全；3例出现腓总神经受损；1例出现肢体坏死合并急性肾功能衰竭；1例出现中毒性精神障碍；1例出现成人窘迫呼吸综合症。本次中毒与单纯CH4（瓦斯）中毒相比有昏迷少、肌肉淤血、肿胀多、四周神经受损多的特点。
该事故是由于煤矿井下传送皮带燃烧后产生的气体而导致中毒的。其燃烧后产生的主要成份含有H2S、SO2、Cl2、光气、HCl、CO、CO2、CH4等。其中H2S、SO2、HCl等为刺激性气体，CO、CO2、CH4等为窒息性气体。其中毒后可出现角膜炎、咽喉炎、急性上呼吸道感染、脑缺氧表现，严重的可出现呼吸困难、昏迷、脑水肿、肺水肿、骨骼肌变性甚至坏死。急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫症，中毒性精神障碍。事实证实尽早改善缺氧、缺血状态，保护多器官功能，采取早发现、早分析、早诊断、早治疗，预防和减少并发症的发生的方法，能达到最佳疗效。
3、刺激性气体中毒的临床表现
能导致中毒的刺激性气体多种多样，其临床表现大体相似，主要表现为急性中毒：
（1）局部刺激症状，如流泪、畏光、结膜充血、咽部充血疼痛、呛咳、胸闷等。
（2）喉痉挛、喉水肿，可忽然出现严重呼吸困难，由于缺氧、窒息而发生紫绀甚至猝死。喉水肿发生缓慢，持续时间较长。
（3） 化学性支气管炎、支气管炎及肺炎，剧烈咳嗽、胸闷、气促。
（4） 中毒性肺水肿，可经历刺激期、潜伏期、肺水肿期和恢复期。
4、救治原则和措施
由于刺激性气体中毒的临床症状有诸多相似之处，因此其治疗也有很多共同特点。
（1）阻止毒物继续吸收，应立即将患者撤到空气新鲜处，脱往污染衣服，迅速用大量净水彻底清洗污染的皮肤。
（2）对症治疗，可用药达到镇静、解痉、止咳、化痰的功效。
（3）最严重的危害是肺水肿，且病情急、变化快，因此积极防治肺水肿是抢救刺激性气体中毒的关键。
5、预防措施
大多数的刺激性气体中毒事故是可以避免的，采取积极的预防措施至少可以降低其发生率或减少其危害。
（1）加强对生产单位的监视和治理，建议单位定期检验生产设备，防止刺激性气体的跑、冒、滴、漏。督促生产单位做好职业接触人群的防护工作。
（2） 对非法使用刺激性气体的工厂要果断予以取缔，严厉打击，确保劳动者的人身安全不受侵犯。
（3） 加强卫生宣教，对与刺激性气体密切接触者进行预防刺激性气体中毒的卫生宣教工作，嘱咐其工作时应按操纵规程进行，加强个人防护。对职工进行教育，使其懂得如何应对突发刺激性气体性中毒事件。
（4） 如患有慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘等疾病着，建议不宜从事刺激性气体作业。
假如从生产单位到职工个人都能遵守以上规程，那么职业性刺激性气体中毒事件将会降低到最低限度。
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