2013内科主治医师考试辅导：克隆病的诊断
诊断对青壮年患者有慢性反复发作的右下腹疼痛、腹泻、腹部压痛、肿块等表现，特别在X线胃肠检查发现病变主要在回肠未段与邻近结肠，或同时有其他肠段的节段性病变者可考虑本病。纤维结肠镜检查及活检有非干酪性肉芽肿等病变时可作出诊断。根据世界卫生组织提出临床病理概念，日本消化病学会拟订了本病的诊断标准。①非连续性或区域性病变；②病变粘膜呈铺路石样或纵行溃疡；③全层性炎症病变，伴有肿块或狭窄；④结节样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂。具有上述①②③者为疑诊，再加上④⑤或⑥之一可以确诊。有①②③中的二项，加上④也可确诊。
本病应与下列疾病相鉴别：
一、肠结核 多数有肠外结核，且结核菌素试验可呈阳性，X线钡餐检查病变无节段性分布，很少有铺路石征和瘘管形成，抗结核治疗有效。
二、回盲部肿瘤 年龄在40岁以上，病情呈进行性发展，右下腹肿块质地坚硬，X线钡剂灌肠检查显示回盲部充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。
三、溃疡性结肠炎 见表2－8－1
表2－8－1 克隆病和溃疡性结肠炎的鉴别
克 隆 病
溃疡性结肠炎
症状与体征
发热
常见
较少见
腹痛
较重，常在右下腹或脐周
较轻，常在左下或下腹
腹块
常见
罕见
粪便
一般无粘液，脓血
常有粘液，脓血
里急后重
少见
常见
中毒性巨结肠
少见
可有
X线检查
受累肠段
回肠末段与邻近结肠为主，节段性受累
以直肠、乙状结肠为主，常向上扩展，结肠受累连续性
肠腔狭窄
多见
较少见
瘘管形成
多见
少见
直肠结肠镜检
部位
可见近端结肠病变，少数累及直肠
常见直肠乙状结肠病变
正常粘膜
见于病变肠段之间
病变弥漫，其间无正常粘膜
粘膜病变
卵石样，有较深的沟槽样溃疡
细颗粒状，有糜烂与浅溃疡
粘膜脆性
一般不增加
增加，触之易出血
炎性息肉
可见
常见
活检病理
肠壁炎症
全壁性
主要在粘膜与粘膜下层
肠腺隐窝脓肿
少见
多见
非干酪性肉芽肿
多见
无
癌 变
少见
可见
四、急性兰尾炎 出现腹泻者少见，右下腹压痛局限于麦氏点，少数克隆病合并急性兰尾炎，常需手术方能确诊。
五、其他 尚应和血吸虫病、慢性菌痢、肠阿米巴，小肠淋巴瘤等进行鉴别。
【诊断】
血糖显著升高，多超过33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高达83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，由于脱水及肾功障碍，肾糖阈升高，使血渗透压超过320mmol／L（正常值280－300mmol／L），可以用渗透压计直接测定，也可以由下列公式估算。
血浆渗透压（mmol／L）＝2×（钠＋钾）（mmol／L）＋血糖（mmol／L）＋血脲氮（mmol／L）或
血浆渗透压（mmol／L）＝2×（钾＋钠）mEd/L+血糖（mg/dL)/18+血脲氮（mg/dL)/2.8
由于严重脱水和细胞内液外逸，可使血钾、钠浓度正常和偏高，但机体内钾、钠总量均显著丢失，如机体缺钾可达40－100mmol。
多伴有代谢性酸中毒，血浆阴离子较正常约增高一倍。
【鉴别诊断】
其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等均可导致高渗状态。因意识障碍就诊者易误诊为脑血管意外而延误治疗。脑血管意外常用药物多对本病有害，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态；苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。所以鉴别诊断很重要。治疗
一、迅速大量补液 根据失水量，要求补液约100ml/kg体重，总量的1／3应在4小时内输入，其余应在12－24小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确定补液量和速度。以输入生理盐水和5％葡萄糖液为主，输入过量的低渗液（0.45%氯化钠液及2.53%葡萄糖液）有诱发脑水肿、低血容量休克和溶血危险，必须慎用。合并心脏病者酌情减量。
二、胰岛素治疗 对胰岛素多较敏感，以每小时4－8u速度持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引起低血糖。
三、维持电解质平衡 及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，以血钾测定和心电图检查进行监测，对肾功障碍和尿少者尤应注意。
四、治疗诱因 抗感染治疗，停用一切引起高渗状态的药物。
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