2012年外科主治医师辅导：肝损伤概述
（1）临床表现：·与脾破裂相似：致伤因素、病理类型、临床表现，肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。
不同的是：
1） 腹痛和腹膜刺激征较为明显。
·肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔。
2） 可能出现黑便或呕血。
·肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠。
3） 中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。
（2）处理（6种情况）
·手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流。
a） 暂时控制出血，尽快查明伤情：
·用手指等阻断肝十二指肠韧带控制出血
a） 常温下：每次阻断
b） 肝硬化等病理情况下：每次阻断
·如阻断入肝血流后，仍大量出血，即应用：纱布填塞止血，并迅速剪开三角韧带和冠状韧带，以判明伤情，决定术式。
·避免过分牵拉肝脏，避免加深、撕裂伤口。
b） 肝单纯缝合
·探明伤情后，对损伤的肝进行清创后，对出血点和断裂的胆管逐一结扎。
·裂口不深、出血不多、创缘整齐：清创后直接缝合。
·如属被膜下破裂：
1） 小血肿：不予处理；
2） 大血肿：张力高，切开被膜，清创、彻底止血、结扎断裂的胆管。
c） 肝动脉结扎术
·适应症：裂口内有不易控制的动脉性出血。
·结扎部位的选择：
1） 肝总动脉：最安全，但止血效果有时不满意；
2） 左或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动；
3） 肝固有动脉：慎用，有一定危险。
d） 肝切除术
·适应症：大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病人。
·原则：尽量多保留健康健康肝组织。
·因此：不宜用规则性肝叶切除术（创伤大），而应用清创式肝切除术（充分考虑肝解剖特点）。
e） 纱布填塞法
·适应症：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人。
·目的：挽救病人生命。
·不到万不得已，避免采用此法。（原因：有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）
f） 累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处：
·特点：出血汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。
·处理：
1） 扩大为胸腹联合切开，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。
2） 若无效，则：全肝血流阻断（腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉）后，缝补静脉破裂口。
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