初级护师考试辅导：结核性脑膜炎的护理
? 结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型，常在结核原发感染后1年以内，尤其3～6个月内最易发生。婴幼儿多见，以冬、春季为多。??? 一、病因及发病机制来自www.Examw.com
??? 病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身性粟粒型结核的一部分，由于小儿血—脑脊液屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。
??? 结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变：多发结核结节；大量炎性渗出物，尤以颅底部最为明显；脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血软化出现瘫痪。
??? 二、临床表现
??? 多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：
??? 1.早期（前驱期）
??? 约1—2周。主要症状为性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安、双目凝视等，同时有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛，婴儿则表现为嗜睡或发育迟滞等。
??? 2.中期（脑膜刺激征期）
??? 约1～2周，因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥，体温进一步增高。脑膜刺激征（颈强直，克匿格征、布鲁津斯基征）阳性是结脑最主要和常见的体征。幼婴儿则以前囟饱满为主。此期还可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。
??? 3.晚期（昏迷期）
??? 约1—3周，上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入完全昏迷。频繁惊厥甚至可呈强直状态。患儿极度消瘦，明显出现水、盐代谢紊乱。最终死于因脑疝而导致呼吸及血管运动中枢麻痹。
??? 三、辅助检查
??? 1.脑脊液
??? 压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静置12—24小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。白细胞总数（50—500）X106／L，分类以淋巴细胞为主，糖和氯化物含量同时降低为结脑典型改变，蛋白定量增加。
??? 2.X线胸片? 有结核病改变，其中90％为活动性肺结核。胸片证实有血行播散对确诊结脑有重要意义。
??? 3.结核菌素试验? 约半数结脑患儿结核菌素试验可呈阴性反应。
??? 四、治疗原则
??? 1.一般治疗 休息、营养。
??? 2.抗结核治疗? 需联合使用易透过血—脑屏障的抗结核药。
??? （1）强化治疗阶段：用INH+RFP+PZA+SM，3—4个月。
??? （2）巩固治疗阶段：继用INH+RFP 9—12个月，或脑脊液正常后6个月，总疗程不少于12个月。
??? 3.控制颅内压
??? （1）肾上腺糖皮质激素，常用泼尼松。
??? （2）用20％甘露醇降颅压。
??? （3）对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效或疑有脑疝者，应行侧脑室引流术。
??? 五、护理措施
??? 1.密切观察病情变化
??? （1）观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反射情况等，早期发现颅内高压或脑疝，便于及时采取抢救措施。
??? （2）患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤及坠床跌伤。
??? （3）遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。配合医师为患儿做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧4—6小时，以防发生头痛。
??? 2.保持呼吸道通畅
??? 3.皮肤、黏膜的护理
??? 4.做好饮食护理，保持水、电解质平衡
??? 5.心理护理
??? 6.健康教育
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