执业护士护理论文指导：普外病人的心理护理方法研究
摘要目也一本课题以临床心理护理实践的问题解决为切入点，尝试编制‘普通外科患者心理状态调查量表》，从中归纳、提炼普外科患者的心理状态的潜在影响因子，使普外科护士能快捷、清晰的了解患者的常见心理问题，以期建立一个普外临床护士使用的有效可信、操作便捷的患者心理状态的评定工具：对不同患者进行差异显著性比较，总结普外患者常见心理问题的影响因素，为I临床心理护理提供理论依据和参考数据，并借以寻求一些操作性较强的心理护理措施，以便有效控制普外患者的不良情绪，进而达到提高手术安全性，促进伤口愈合，使患者早日康复的目的。方法：通过文献查询、访谈护理专家和普外患者以及研究以往的心理量表，收集问卷项目，通过项目分析和主成分分析，剔除质量不高的项目。然后采用探索性因素分析，提炼出普外患者心理状态的潜在因子．构件初步的理论模型，并最终形成《普通外科患者心理状态调查量表》，并对其进行信度与效度检验；用此量表调查普外科患者的心理状态，并对其进行患者基本信息的差异显著性比较，筛选出普外患者中更易出现各种心理问题的人群，并根据研究结果，提出相应的心理护理对策。
结果：普通外科患者心理状态的潜在因子共有五个，分别是焦虑／抑郁状态、恐惧，一般躯体状况、预感性悲哀和社会退缩。经检验，‘普通外科患者心理状态调查量表》的信度、效度均达到较好水平；量表对普外患者的调查结果表明，性别、文化程度、家庭经济情况、健康需求是否被满足，社会支持系统、手术前后、住院次数、疾病诊断不同程度的影响患者的心理状态；而年龄、家庭劳动力情况、家庭决策地位情况并未发现对普外患者的心理状态形成显著性差异。
结论：1.《普通外科患者心理状态调查量表》的信度、效度良好；2、普通外科患者心理状态的潜在因子有5个，分别为因子1,焦虑／抑郁状态，因子2,恐惧，因子3,一般躯体状况，因子4,预感性悲哀，因子5,社会退缩；3、普外患者中女性、文化程度低、家庭经济条件差、健康需求未被满足、社会支持缺乏、手术后、住院次数多、癌症患者的心理问题相对严重。
关键诃：普通外科；心理问题；问卷编制；护理对策
1,引言
随着社会科学技术的迅速发展，全民整体文化素质和物质生活的不断提高，以及整体护理在我国的普及和深入，患者在住院期间，不再满足于传统的护理技术服务，而更加注重心理因素、环境变化和预防保健。实验证明，恶劣的情绪和负性心理可以降低机体的免疫功能，减弱免疫系统识别和消灭癌症细胞的作用，而良好的心理可以调整和平衡机体的免疫机能，有利于防止恶性肿瘤的发生，同时可使已有的恶性肿瘤处于自限状态，或最终被机体的免疫作用所消灭。
新时期对医护人员的素质有了新的要求。越来越多的临床护士开始关注住院患者心理状态的评估与干预，且逐步意识到只有对患者心理问题的影响因素进行深入分析，才可能明确其深层的主要原因，才可能有的放矢地优选出标本兼治的个性化心理护理对策，帮助患者在其自身的条件下保持可趋向良好态势的适宜身心状态。心理评定量表作为护士心理护理对策的依据和心理护理效果评价的标准，不应只是未做信效度检验的自编问卷，也不应该简单照搬心理治疗和心理咨询以及国外的现成量表，而应结合护理工作的范畴和本科室病人的特点编制科学实用的心理护理评定量表。
普通外科患者人群数量大，多数又要接受手术治疗，而国内外研究表明，手术往往被人们认为是重大的人生挫折。1。外科手术病人常伴发焦虑和抑郁等情感障碍，这些负性情感将直接影响手术效果，导致并发症增加，影响预后及病人康复.3。因此，普外患者的心理问题已引起人们越来越多的关注。只有全面了解普外患者的心理状态，分析其不良情绪可能的原因，才能有的放矢地提出相应的心理护理对策，解决其心理问题。
对普外患者的不良情绪的研究中，未见有人编制专门评估普外患者心理状态的量表，采用的工具一是自编问卷，缺乏信度、效度检验，结果易受个体的经验、知识水平等因素影响，且项目较局限、零乱，多数结果为定性分析及其描述性研究；二是l胤末通用的患者心理状态评定量表，虽然有很好的信效度，却不是以普外科患者为样本编制的，而是主要针对的是精神病人，如Beck抑郁问卷(1967)，样本是某城市精神病院的住院和门诊病人。国外心理护理的评价多为客观性评价，量表或同卷的特点是特异性强、分化性高。其分化性高表现在，心理护理的评价工具不是通用的几个心理治疗量表，而是不同病种、不同年龄、不同症状病人的心理护理评价，几乎都有其相对应的量表或问卷””。但是不同种族的心理反应受不同文化背景的影响，所以在应用国外量表的时候不能直接照搬，而应根据本民族的特点对其进行修改。还有一些心理量表，编制的年限久远，却一直没有人加以修改，可能已不适用现代人的心理状态评定，如临床上常用的自评抑郁量表(SDS)，是William W．K．Zung于1965年编制的，焦虑自评量表(SAS)，是williams W．K．Zung于1971年编制的。在查阅了普外病人的心理状态的相关调查文献后，笔者发现，多数作者均采用单一维度的心理量表对普外患者心理状况进行调查，缺少对普外患者整体心理状态的描述。在使用现有的心理量表时，也并未做这些量表对普外病人适宜性调查，未以普外病人为样本对量表进行信效度检验，评分也是按照量表原有标准进行。但是身患不同疾病的病人可能有不同的性格和心理特点，如冠心病病人多具有A型性格，他们竞争性强，爱显示其才能，比较急躁，难以克制：消化性溃疡的病人大多比较被动、顺从，不好与人交往；类风湿性关节炎病人常表现为宁静、敏感、刻板求全等性格特点，这些病人在各自的性格基础上患病后就会有不同的心理应对反应，需要各自不同的心理护理措施。这就需要心理护理工作要因人而异，因病而异，因时而异。
为指导普外护士快速、清晰地分析患者常见心理问题及其产生的可能原因，并为制定心理干预对策提供依据，本课题尝试以普外临床心理护理实践的问题解决为切入点，在运用心理学、问卷编制的理论与方法、统计学原理和技术的基础上，编制《普通外科患者心理状态评定量表》，用探索性因素分析的方法系统归纳出普外患者常见的心理问题，对普外患者的整体心理进行描述：根据对不同患者进行差异显著性比较，总结普外患者心理问题的影响因素，为临床心理护理提供理论依据和参考数据，并借以寻求一些操作性较强的心理护理对策，以便有效控制普外患者的不良情绪，进而达到提高手术安全性，促进伤口愈合，使患者早日康复的目的。
基于普外心理护理的现状，着眼于当前我国临床心理护理实践中热点、难点问题的解决，以石河子大学重点课题《临床心理护理现状与对策研究》为背景，在反复征询与听取心理学、护理学专家意见后，把课题确定为“普外病人的心理护理方法研究。”本课题的研究内容大体包括两个部分：
一、编制《普通外科患者心理状态评定量表》
心理护理对策要以患者的心理问题为依据，所以，在对患者心理问题进行调查时所使用的工具的准确性和针对性至关重要。因此，本课题决定首先编制专门适用于普外病人的多维度的心理状态调查量表，然后对其进行信度和效度检验，如果符合标准化测验的要求，再用其调查普外患者的心理状态。
二、普外患者心理状态的现状调查与提出心理护理对策采用自编的量表对普外患者的心理状态进行现状调查，以期得到普外患者心理状况的整体情况资料：通过不同患者的心理状态的差异性比较，筛选出普外患者中可能更易出现各种心理问题的患者，并针对普外患者常见心理问题和此类人群提出相应的心理护理对策。
具体的研究内容包括：
(1)编制普通外科患者心理状态评定量表；(2)验证问卷的信度与效度：
(3)普通外科患者心理状态的差异性研究；(4)提出普外患者心理问题的护理对策。
第一部分普通外科患者心理状态评定量表的编制依据量表研制的规律，欲获得一个标准化测验，一般需经过以下基本过程：确定量表的使用目的；选择测题、初步组成量表；实施预测验；对量表进行项目分析和信度、效度检验；量表的确定及测验标准化，建立常模等。
1．测验用途探讨普通外科住院患者的常见心理问题，判断其严重程度并分析其影响因素，借以提出相应的心理护理对策，并可作为心理护理实施效果的评价工具。
2．适用范围普外科住院患者，排除有精神障碍、意识障碍、无法完成问卷调查负荷、不愿意配合以及年龄小于16岁的患者。
3．量表的性质本量表为自陈量表，也称自评量表(self-rating scales)，是受评者按照量表内容要求提供关于自己心理(内隐行为)、行为及个人社会背景材料的报告。
4．量表研制
4．1问卷第一稿的编制
4．1．1问卷第一稿的项目来源问卷的项目主要来源于三个部分：普外患者自己对心理状态的描述；现有的心理量表中的某些项目；普外资深护士补充的项目。
为了准确了解普外病人的心理状态，本人在石河子大学医学院的普外一科实习了三个月的时间。在此期间，通过与普外科病人的交流，编制访谈提纲，包括以下内容：
(1)在住院期间您的总的心理感受如何?
(2)您觉得心理很不安吗?
(3)您心里害怕吗?
(4)您对自己的病怎么看?
(5)您觉得医生、护士的服务态度怎么样?
(6)您能适应医院的环境吗?
(7)您能不能接受自己已经生病的事实?
(8)您的饮食起居情况有什么改变吗?
(9)您想让家人陪伴您吗?
随机对40名普外患者依据访谈提纲进行访谈，并仔细记录访谈过程，用普外患者自己对心理状态的描述编制成44个项目。结合现有心理量表中的某些项目，包括第二军医大学心理学教研室的齐艳、刘晓虹等编制的《非精神科住院患者心理状态调查量表》
全部38个项目、Zung编制的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)中的4个项目。普外资深护士补充5个项目编制成《普通外科患者心理状态调查问卷》初稿，共91个项目。采用1-4分四级评分，l表示没有或很少有，2表示少部分时间有，3表示相当多时间有，4表示绝大部分或相当多时间有，得分越高，表示心理状态越差。问卷的指导语为：
亲爱的患者朋友：
这是一份调查您在住院期间心理状况的问卷，以便更好的为您提供护理服务。希望您仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择出最符合您的一种情况，尽量每题都选一个倾向性的答案。答案没有对错之分，请您根据自己的实际情况做出选择。
4．1．2问卷第一稿的试用与项目修改选择普外科文化程度较高，善于交流的病人40名作为问卷第一稿的试用对象，问卷后留有空白，让其填写对问卷的看法和修改意见，并请教了普外科护士长康俊凤、胡文凤，护师王芳、李莉等，对问卷进行修改，删除或修改重复、语意不明确的项目。在导师的指导下，问卷保留85个项目，以进行下一步调查。为了细化心理状态的等级，将1-4分级评分改为卜5分五级评分，1表示没有，2表示很轻，3表示中度，4表示偏重，5表示严重，得分越高，表示心理状态越差。
4．2问卷第二稿的试用与修改
4．2．1调查对象与方式对石河子大学医学院第一附属医院的普外一、普外二及普外三科的151名符合适用范围的患者进行问卷第二稿的调查。除两名患者中途退场外，其余149份问卷均为有效问卷，有效率为9996，其中男性70人，女性79人；16—34岁20人，35—59岁88人，60岁及以上41人；文盲18人，小学41人，初中42人，高中23人，大学及以上25人；癌症患者53人，非癌症患者96人。为保证回收问卷的质量，每一份问卷均采用一个调查员，一名患者的调查方式。对于行动不便，眼睛看不清楚或者不识字的患者由调查员读给患者听，帮助其填写问卷。在调查过程中发现项目1“我觉得医院的收费问题不合理”较为敏感，且与调查目的有些偏离，决定此题不做分析。
4．2．2建立数据库将149份有效问卷输入Epidate2．1，建立的数据库，然后转换成DBF文件，导入SPSSll．5统计分析软件包，进行数据分析。
4．2．3项目分析项目分析也叫区分度分析，是指测验项目对被试的心理特征的区分能力。如果一个项目，实际心理状态较差的患者评分越高，而实际心理状态较好的患者评分越低，那么我们就认为该项目有较高的区分度。本课题采用项目分析的方法对问卷项目进行初步筛选。考察项目效度的一个方法是高低分组估计法，就是求出每一项目的“临界比率”(critical ratio；简称cR值)。如果项目的CR值达到显著性水准(a
(1)把全体被试按照总分高低排列顺序：
(2)取全体被试中总分最高的27％的人(也可以取25％，33％)作为高分组，总分最低的27％的人作为低分组；
(3)求取这两组被试在项目中的得分率的差，即项目区分度指数，又叫鉴别指数，同时对高低分组进行对金验，以进一步了解该项目是否能够区分不同特质水平的被试。一般来说，鉴别指数在O．40以上，项目评价为很好；0．30—0．39项目评价为良好，修改后会更佳；0．20-0．29项目评价为尚可，但需修改；O．19及以下项目评价为差，必须淘汰。
参照以上标准，本课题经过反复论证，确定删除不合格项目的统计指标有两个：凡是DO．05的也将被删除。
经过计算，项目4、10、15、19、31、46、71的鉴别指数D
对0．20≤D
4．2．4主成分分析项目分析后，删除不合格项目7项，剩余77个项目。采用主成分分析法对问卷项目再次进行筛选。主成分分析的目的是希望用较少的变量去解释原始变量中的大部分变异，即在不损失主要信息的基础上，尽可能减少问卷项目，达到减少统计工作量目的。
在做主成分分析时并不规定因子个数，而是筛选出特征根大于l的因子，利用统计软件，依据数据资料做分析。每次分析采用主成分分析法加方差最大旋转后，删除在各成分上载荷低于0．45、因子项目数少于3个的项目后，再进行下次分析。重复以上步骤七次后，最后析出6个主成分，累计可解释变异量67．74％，保留40个项目组成问卷第三稿。对于载荷系数0．45的确定，也是以0．40、0．45、0．50分别做数次分析，反复比较其结果，最终确定的。有5个项目在多个因子上均有较高的载荷，项目2l：我认为如果我死了，别人会生活的好些：项目67：我觉得脑子里乱的很；项目32：我对身体的不适(疼痛、麻木、恶心等感到恐惧；项目23：我对治疗感到害怕(化疗、手术、换药等)；项目7：我担心会发生不好的事。经分析讨论，这些项目能较为准确的反映普外病人的心理状态，暂时保留，待以后分析再做处理。
4．3问卷第三稿的试用与修改使用重新修订的量表，对两所综合性医院普外科病人进行第三次测试。本次测验将采用探索性因素分析的方法，对问卷的项目进行最终筛选，并萃取出普外患者心理状态的潜在因子，即普外患者常见的心理问题。
4．3．1样本量的选取因素分析对样本量有着严格的要求，样本量与问卷项目的比例应在5：1以上，总样本量不得少于100，而且原则上越大越好“?。本次测试的问卷项目数为40项，有效样本量为350份，比例约为l：9，符合因素分析对样本量的要求。
4．3．2测试对象在石河子大学医学院第一附属医院普外一、普外二、普外三以及石河子人民医院普外一和普外二共五个科室发放问卷。共发放问卷352份，收回有效问卷350份，问卷回收的有效率为99％。其中，男172人，女178人；16—34岁49人，35-59岁190人，60岁及以上111人；文盲35人，小学85人，初中111人，高中54人，大学及以上65人；癌症患者95人，非癌症患者255人。
4．3．3施测方式培训5名调查员，调查采用一对一的方式，即一个调查员，一名患者的调查方式。
对于行动不便，眼睛看不清楚或者不识字的患者由调查员读给患者听，帮助其填写问卷。
4．3．4建立数据库将350份有效问卷输入Epidate2．1，建立数据库，然后转换成DBF文件，导入SPSSll．5统计分析软件包，进行数据分析。
4．3．5探索性因素分析因素分析的基本思想是通过变量的相关系数矩阵内部结构的研究，找出能控制所有变量的少数几个随机变量去描述多个变量之间的相关关系，这少数几个随机变量是不可观测的，通常称为因子。然后根据相关性的大小把变量分组，使得同组内的变量之间相关性较高，不同组的变量相关性较低。探索性因子分析(EFA)致力于找出事物内在的本质结构，它是在事先不知道影响因素的基础上，完全依据资料数据，利用统计软件以一定的原则进行因子分析，最后得出因子的过程。因此探索性因子分析主要是为了找出影响观测变量的因子个数，以及各个因子和各个观测变量之间的相关程度，达到降维的目的。进行探索性因子分析之前，我们不必知道我们要用几个因子，各个因子和观测变量之间的联系如何。没有先验理论，只能通过因子载荷凭知觉推断数据的因子结构。
本课题采用主成分分析法(principle factor analysis)提取公因子，经过查阅相关文献和专家讨论，因子数目的确定按以下标准执行：(1)素特征值(Eigenvalue)大于1；(2)合陡阶检验(screeteSt)，参考碎石图拐点；(3)因素在旋转前至少解释3％的总变异；(4)每个因素至少包含3个项目；(5)因素易命名。
探索性因素分析的过程如下：首先要观察其取样适当性量数KMO的值和Bartlet球形检验，检验数据资料是否适合做因素分析。KMO值的数字意义如下：0．90以上，极好；0．80—0．90，可奖励的：O．70—0．80，还好；O．60一0．70，中等；O．50一0．60，糟糕：O．50以下，不可接受。本样本的KMO值为0．95l，表示普通外科患者心理状态调查问卷的第三稿中各题目之间的共同因素较多，其数据适合进行因素分析。Bartlct球形检验，检验的是相关矩阵是否是单位矩阵。此处球形检验的值为7648．153(d／=-780，p
然后采用主成分分析法提取公因子。因为各个项目的测量单位相同，所以选用变量的协方差矩阵(Covariance matrix)。先抽取特征根大于l的公因子，列出公因子解释方差表，绘制因素分析碎石图(Scree plot)。结果有5个因子在旋转前解释总变异大于3％，并且特征根大于l，共解释总方差的55．759％。
综合以上标准，最后发现抽取5个公因子时问卷的结构和项目的分布最为合理。再普外病人的心理护理方法研究进行二次因素分析，此次将因子数目约束为五个，做最大方差正交旋转，删除项目在因子上载荷小于0．45的项目。最后得N5个公因子，39个项目，解释总变异的55．76％。
删除5个在多个因子上均有较高载荷的项目，分别为项目18：我感到一阵阵的恐惧；项目26：我觉得脑子里乱的很；项目2l：我对身体的不适(如疼痛、麻木、恶心等)感到恐惧；项目24：我觉得自己的情绪比以前容易波动；项目8：我有时候会愣好几个小时，不想动也不想说话。
剩余的34个项目最后进行第三次因素分析，将因子数目约束为五个，做最大方差正交旋转，删除项目在因子上载荷小于0．45的项目。结果34个项目全部符合条件，并且都进入了适合的因子中，也没有出现在多个因子上均有较高载荷的情况。最后得到的5个公因子解释总变异的56．354％。因子结构和各项目分布结果。
因子1包含18个项目，分别为项目12我觉得闷闷不乐，情绪低沉；项目32我感到孤立无助；项目13我感到寂寞；项目38我感到坐立不安、心神不定；项目25我感到孤独；项目39我认为如果我死了别人会生活得好些；项目19我感到烦乱；项目lO我对将来感到悲观：项目29我现在比以前容易发脾气；项目37我感到我是一个彻底失败的人；项目16我想找人发泄怒火；项目l我感到命运对我不公平：项目28我感到人们围着我但并不关心我；项目34我有伤害自己的冲动；项目7我觉得现在对许多以前感兴趣的事都没兴趣了：项目3我觉得没有人能体会到我的感受；项目23我想一个人待着；项目6我觉得比以前容易着急。此因子包含的项目主要是患者的情绪低落，自我评价低，对未来感到悲观，兴趣下降，情绪不稳定，烦躁，易发脾气，孤独等，命名为焦虑／抑郁状态。
因子2包含6个项目，分别为项目9想到打麻醉，我就很害怕；项目35一想到要承受手术造成的疼痛，我就觉得很害怕；项目27我对治疗感到害怕(化疗、手术、换药等)；项目5我感到害怕；项目30当我考虑我目前的病情时，我就陷入紧张状态：项目15手术刀口的疼痛，让我难以忍受。此因子包含的项目主要是普外患者对手术和麻醉等具体事件的恐惧，命名为恐惧。
因子3包含3个项目，分别为项目20我比以前消瘦了很多；项目2我食欲没有以前好；项目14我觉得睡醒后仍然觉得疲乏。此因子主要是患者食欲下降、消瘦、疲乏等躯体状况上的变化，命名为一般躯体状况。
因子4包含4个项目，分别为项目36我担心花了钱，病还治不好；项目3l我担心治疗不彻底，留下后遗症：项目40我觉得自己不可能像以前那样健康了：项目22我害怕药物会留下什么副作用。此因子主要是患者担心疾病预后、未来健康状况和药物副作用等未来的许多不确定因素，因自我预想而产生的不良情绪，命名为预感性悲哀。
因子5包含3个项目，分别为项目4我不想让朋友来看我：项目¨我不想让亲戚来看我；项目17我不想让认识我的人知道我生病了。此因子主要是患者患病后社会交往上的回避，命名为社会退缩。
最终形成的正式问卷包含34个项目，5个因子，因子l命名焦虑／抑郁状态，因子2命名为恐惧，因子3命名为一般躯体状况，因子4命名为预感性悲哀，因子5命名为社会退4．4问卷的信度与效度分析4．4．1问卷的信度分析信度是评价一个测验是否合格的重要指标之一，也是标准化心理测验的基本要求之一。信度是指同一被试在不同时间内用同一测验(或用另一套相等的测验)重复测量，所得结果的一致性程度。本课题采用同质性信度、分半信度作为本问卷的信度指标。
(1)同质性信度(homogeneity reliability)同质性主要代表测验内部的一致性，最常用的同质性信度检验方法，为库德一理查逊公式(Kuder Richardson formula 20，K-R20)，但K—R20公式只适用于两分法计分题量表；因本量表采用5级评分，属多重记分量表，宜采用克伦巴赫a系数(Cronbach’s aCoefficient)估计。整个问卷的Cronbach a系数为O．95，因子l的Cronbach a系数为O．92，因子2的Cronbach a系数为0．82，因子3的Cronbach a系数为0．70，因子4的Cronbach a系数为0．78，因子5的Cronbach a系数为0．77。总量表和各分量表的a系数均达到O．70的标准，说明本量表的同质性信度较好。
(2)分半信度(split．halfreliability)分半信度指采用分半法估计所得的信度系数。这种方法估计信度系数只需一种测验形式，实施一次测验。通常是在测验实施后将测验按奇、偶数分成等值的两半，并分别计算每位被试在两半测验上的得分，求出这两半分数的相关系数。这种相关系数就代表了两半测验内容取样的一致程度，因而属于内部一致性信度系数。
本问卷的Spearman-Brown分半信度为0．92，Guttman分半信度为O．92，奇数部分项目的Cronbach a系数0．89，偶数部分的Cronbaeh a系数为0．9I。
4．4．2问卷的效度分析在心理测验中，效度是指所测量的与所要测量的心理特点之间符合的程度，或者简单的说是指一个心理测验的准确性。本课题采用项目区分度、内容效度、效标效度和相关分析作为评价问卷效度的指标。
(1)项目区分度采用计算各个项目分与总分的相关系数获得项目区分度。如果普外患者心理状态调查问卷的34个项目的区分度都比较高，也就证明了该问卷能有效的筛选心理状态较差的患者，也就是说明该问卷的效度很高。表卜6显示：34个项目的区分度(D)都大于0．40，范围0．41一O．75，说明此问卷的效度很好。
我们可以看出，普通外科患者心理状态调查问卷的34个项目在高低分组的得分均有显著性差异，表明这34个项目能E．很z好的区分高分组(心理状态较差的患者)与低分组(心理状态相对较好的患者)，因此，这34个项目的区分度很好，可以认为总问卷的效度很高。
(2)内容效度(content—related validity)内容效度指的是测验题目对有关内容或行为取样的适用性，从而确定测验是否是所欲测量的行为取样的代表性取样。本课题采用专家判断法作为评估内容效度的指标。
具体步骤如下： (1)编制专家评定表，并定义好测验内容的总体范围，描述有关的知识与技能及所用材料的来源； (2)让专家对问卷的34个项目逐一进行打分，评分分为卜5分五级评分，l表示测验项目根本不符合测验目的，5表示测验项目非常符合测验目的。(3)对专家的评分进行分析。邀请石河子大学医学院第一附属医院康复心理科主任张桂青副教授、石河子人民医院神经内科副主任医师杨军副教授、石河子人民医院护理部主任王淑萍副主任护师对本量表进行评阅，专家们普遍认为本量表编制科学、严谨，语言通俗易懂，各个项目都较能符合调查的目的。可以认为本量表的内容效度较好。
(3)效标效度(criterion-related validity)效标效度又称实证效度，反映的是测验预测个体在某种情况下行为表现的有效性程度。被预测的行为是检验效度的标准，简称效标。由于这种效度是看测验对效标预测的如何，所以叫效标效度。在检验一个测验的效标效度时，难点在于找到合适的效标。
因此效标的选择至关重要，一个好的效标必须具备以下条件： (1)效标必须能够最有效的反映测验的目标，即效标测量本身必须有效； (2)效标必须具有较高的信度，稳定可靠，不随时间等因素而变化； (3)效标可以客观的加以测量，可用数据或等级来表示： (4)效标测量的方法简单，省时省力，经济实用。根据以上四个标准，本课题选用的效标是医院焦虑抑郁情绪评定量表(HAD)。郑磊磊、王也玲等“”将HAD应用于综合性医院的患者，结果证明，HAD具有较好的结构效度、效标效度和内部一致性信度，因子结构具有较高的稳定性。夏艳婷”1以孕妇为样本，检验了HAD的信效度，结果证明，医院焦虑与抑郁量表用于孕期妇女时，有令人满意的结构效度，量表的内部一致性信度为0．862，各维度的a系数在0．797—0．800之间，量表具有较高的信度。以上研究表明，HAD具有很好的信效度，因子结构较为稳定，符合本课题问卷的测验目的，并且只有14个项目，操作起来简单易行，所以，医院焦虑抑郁情绪评定量表符合本问卷效标问卷的标准。
在石河子大学医学院第一附属医院的普外一、普外二、普外三以及石河子人民医院的普外一和普外二共5个科室发放问卷。同时发放普通外科患者心理状态调查问卷和效标问卷HAD共200份，收回有效问卷198份，用pearson相关法计算普通外科患者心理状态调查问卷总分与HAD总分的相关系数，结果相关系数r=0．67，p
(4)相关分析表卜8显示，各因子得分与总分呈高度正相关，而各因子间得分虽然呈高度正相关，但相关程度均低于与总分的相关，正好说明各因子测量的特质是与总问卷相一致的，而各因子测量的特质又各有各的特点，符合因子分析的基本思想。因子l的各项目与因子1总分的相关系数为0．542—0．775，因子2的各项目与因子2总分的相关系数为0．634-0．774，因子3的各项目与因子3总分的相关系数为0．707-0．761，因子4各项目与因子4总分的相关系数为0．726—0．820，因子5各项目与因子5总分的相关系数为0．773-0．817。
5．讨论
5．1量表编制方法与策略本问卷是在对普外患者和资深护士访谈的基础上，编制而成的。项目来源主要包括三个部分，普外患者对自我心理状态的描述44项、现有的心理评定量表42项、普外护士补充的项目5项。问卷第一稿共收集到91个项目，包括《非精神科住院患者心理状态评定量表》38个项目，焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)4个项目，普外资深护士对患者心理状态的描述5个项目，其余44个项目是患者对自己心理状态的描述。问卷第一稿选择普通外科文化程度较高，善于交流的病人40名作为试用对象，问卷后留有空白，让其填写对问卷的看法和修改意见，并请教了普外科护士长康俊风、胡文凤，护师王芳、李莉等，对问卷进行修改，删除或修改重复、语意不明确的项目6个。第二稿共有85个项目，对普外病人进行调查，共收回有效问卷149份，对这149份问卷资料首先进行项目分析，计算每个项目的区分度，删除区分度低于0．20的项目，再对区分度界于0．20与0．30之间的项目进行高低分组的}检验，以进一步检验这些项目的区分度，保留在高低分组有显著性差异的项目。项目分析共删除7个项目。采用主成分分析法对剩余的77个项目做二次筛选，删除在因子上载荷小于0．45，因子项目数少于3个的项目，以达到简化问卷的目的。最后析出6个因子，累计可解释变异量67．743％，保留40个项目作为问卷第三稿。采用问卷第三稿对普外病人进行调查，共收回有效问卷350份。采用因素分析法对问卷项目进行最终筛选，依据①因素特征值(Eigenvalue)大于l：②符合陡阶检验(scree test)，参考碎石图拐点：③因素在旋转前至少解释3％的总变异：④每个因素至少包含3个项目：⑤因素易命名这5个标准，确定因子数目为5个，累计可解释变异量56．354％。最终形成的正式问卷包含34个项目，5个因子，因子l为焦虑／抑郁状态，因子2为恐惧，因子3为一般躯体状况，因子4为预感性悲哀，因子5为社会退缩。纵观以上量表编制过程可以看出，笔者反复应用项目分析，因素分析等策略，严格筛选问卷项目，问卷的编制过程严谨，符合问卷编制的一般规律，并在结合研究目的的基础上，灵活的运用问卷编制的一般方法，达到理论与实践的适宜结合。
5．2量表的结构在心理学研究中，常隐含着一些不能直接观测的潜在因素和特质，这些潜变量可能是某种理论构想或研究假设，因此，用可观测变量来研究不可观测的潜变量和特质非常重要。本研究经过数次项目分析和因子分析，得到一个较为稳定的因子结构，包含5个因子，累计可解释变异量56．354％。因子l包含的项目主要是患者的情绪低落，自我评价低，对未来感到悲观，兴趣下降，情绪不稳定，烦躁，易发脾气，孤独等，命名为焦虑／抑郁状态。因子2包含的项目主要是普外患者对手术和麻醉等具体事件的恐惧，命名为恐惧。因子3主要是患者食欲下降、消瘦、疲乏等躯体状况上的变化，命名为一般躯体状况。因子4主要是患者担心疾病预后、未来健康状况和药物副作用等未来的许多不确定因素，因自我预想而产生的悲哀，命名为预感性悲哀。因子5主要是患者患病后社会交往上的回避，命名为社会退缩。因子l共18个项目，包含焦虑、抑郁两个心理状态，企图对这18个项目做因素分析，看能否分离成两个因子，但结果失败。有调查发现焦虑、抑郁两者的共病率达50．00％左右”1。221，因此有学者认为焦虑和抑郁是孪生姐妹，焦虑与抑郁的伴发是最常见的模式。目前，关于焦虑和抑郁的关系不外有三种观点： (1)一元论：即连续谱论，认为焦虑和抑郁是同一疾病的不同表现形式； (2)二分论：认为焦虑障碍和抑郁障碍是两种不同性质的疾病； (3)共病论：认为焦虑和抑郁共存时，是一种不同于焦虑障碍或抑郁障碍的独特的疾病实体””。如果第三种观点成立，焦虑抑郁共病时的临床表现是否也是一种独特的心理症状呢?鉴于现阶段理论研究的局限，我们并不能赋予其新的命名，参照本研究的结果，暂命名为焦虑／抑郁状态。待以后理论研究的深入，再对其命名进行深入研究。本研究是探索性研究，所以没有相应的理论基础来检验这五个因子的科学性和合理性，但从实证的角度来看，这5个因子涉及到人的三种基本属性，即生理一心理一社会三个层面，因子1、因子2和因子4为患者的不良心理状态，因子3表现为不良心理状态对患者躯体状态的影响，因子5表现为不良心理状态对患者社会交往上的影响。人作为一个整体，他的三种基本属性是相互交融、相互作用的，不可分割的。其中一个属性发生偏离，势必会对另外两个属性造成影响。所以在对人的心理属性进行研究时，势必会牵涉到生理和社会属性。这样的研究结果才科学、全面。所以，本量表研究既揭示了普外患者心理状态的潜在因子，得出的五个因子又含概了人的三种基本属性，量表结构全面、科学、合理。
5．3量表的信度和效度本问卷通过同质性信度、分半信度作为评价量表的信度指标。一般而言，信度系数>O．70即为良好，0．60—0．70之间属可接受范围。“。本研究采用内部一致性系数(Cronb∞h a系数)检验问卷的同质性信度，整个问卷的Cronbach a系数为0．95，因子l的Cronbach a系数为0．92，因子2的Cronbach a系数为0．82，因子3的Cronbach a系数为0．70，因子4的Cronbach a系数为0．78，因子5的Cronbach a系数为0．77。总量表和各分量表的a系数均达N0．70，说明本量表的同质性信度良好“”。本问卷的Spearman-Brown分半信度为0．92，Guttman分半信度为0．92，奇数部分项目的Cronbach a系数0．89，偶数部分的Cronbach a系数为0．91，远超过0．70，所以本量表的分半信度良好“”。
本课题采用项目分析、内容效度、效标效度和相关分析来检验问卷效度。项目分析采用相关法和f检验来检验量表各项目的区分度，34个项目的区分度(D)都大于0．40，范围0．41-0．75，说明此问卷能有效的区分高低两组人群。高低分组的对佥验显示34个项目在高低两组均有显著性差异，再次验证量表项目的区分度高，效度好。邀请心理学和护理学专家对问卷内容进行推敲、评定，普遍认为问卷各项目较为准确地表述了所测内容。通过与医院焦虑抑郁情绪评定量表(HAD)求相关，计算效标效度，相关系数r=0．67。
效标效度通常较低，多在0．20—0．60之间，很少超过0．70。因而，Streiner等人认为以0．4—0．82．间比较理想汹1。可以认为本量表的效标效度良好。相关分析显示，各因子得分与总分呈高度正相关，相关系数为0．567—0．947，而各因子间得分虽然呈中度正相关，相关系数为0．317-0．687，但相关程度均低于与总分的相关，正好说明各因子测量的特质是与总问卷相一致的，而各因子测量的特质又各有各的特点，符合因子分析的基本思想。
因子1的各项目与因子l总分的相关系数为0．542—0．775，因子2的各项目与因子2总分的相关系数为0．634—0．774，因子3的各项目与因子3总分的相关系数为0．707—0．761，因子4的各项目与因子40．726—0．820，因子5的各项目与因子5总分的相关系数为0．773-0．817，均达到显著相关水平(p
6．结论
(1)自编的普通外科患者心理状态调查量表包括34个项目，具有良好的信度和效度。
(2)通过探索性因素分析得到，普通外科患者心理状态的潜在因子即常见心理问题有5个，分别为因子l焦虑／抑郁状态，因子2恐惧，因子3一般躯体状况，因子4预感性悲哀，因子5社会退缩。
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