2011年注册安全工程师《事故案例分析》考点精华(11)
一、事故责任划分及处理1.直接责任
（1）三段2号硝化机操作工牛某，在发现了三段2号机分离器冒烟后，虽然打开了雨淋阀和旁路冷却水阀降温，但在发现分离器冒火后，没有采取向安全水池放料这个关键措施就跑出现场，以致火势蔓延，引起爆炸，因此，牛某对这起事故应负直接责任。经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分，建议移交司法机关追究刑事责任。
（2）硝化二组当班班长张某，在得知二段2号机分离器冒烟后、虽然指挥工人采取了一些降温措施，但当分离器着火后，没有督促机手打开硝化机安全放料开关，也未采取其他补救措施，而是喊撤，以致大家跑离现场。他对这次事故也应负主要责任，经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分，建议移交司法机关追究刑事责任。
2.间接责任
（1）二分厂厂长刘某，作为二分厂生产组织者和安全生产第一负责人，没有认真贯彻执行“安全生产五同时”原则。TNT生产线某年年底停产，次年2月1日恢复生产后，准备工作不足，生产、工艺、设备长时间不正常，开工9天就停产和维修7次。单机停料频繁，换修阀门、衬垫、冷却排管多次。他对这些问题重视不够，解决不力；又擅自中断了夜间干部值班制度；二分厂职工劳动纪律松弛，脱离岗位现象严重，没有及时纠正，因此，他对这起事故负主要领导责任。经研究给予他撤去分厂厂长职务、留厂察看处分。
（2）总厂厂长金某，虽任厂长才15天，但这起爆炸事故伤亡惨重，财产损失巨大，造成了不良的政治影响。他作为总厂安全生产第一负责人应对这起事故负间接领导责任。经研究给予他行政记大过处分。
（3）总厂主管生产和安全的副厂长李某，作为企业主管生产、安全的负责人，负有一定的领导责任。
（4）事故调查中发现硝化机分离器与沿盖之间使用的填料是可燃的石棉绳，这是引起分离器着火的主要原因之一。造成这种石棉绳被使用的人对这起事故负有间接责任，应进一步追查，并给予政纪处分。
（5）该厂TNT生产线始建于日伪时期，解放后虽经多次改进，但工艺落后、设备陈旧、自控水平低、事故隐患严重的情况日趋突出，工厂和主管部门多次向上级报告，要求进行安全技术改造。但直到事故前3年才批准改造方案，事故前1年才批准投资。就在新生产线已开始建设，旧生产线即将退役的时候，发生了特大爆炸事故。因此，上级公司和上级有关部门也应对这起事故负一定的责任。
二、事故教训与预防对策措施
从这起特大爆炸事故中我们应该吸取以下教训：
1.在设施和技术方面
（1）危险品生产工房应该符合防火防爆要求。这次发生爆炸事故的车间，硝化生产线主要布置在砖木结构的西侧厦内，分离器盖距木屋面板仅1.7 m.以致木屋面板成为传火物；此外，硝化车间的主体建筑采用钢筋混凝土重型屋顶，它在发生爆炸事故时形成大块飞散物砸坏周围建筑物和砸伤人员，造成次生灾害。
（2）要提高危险品生产设备的本质安全化程度和自动化水平，不仅生产设备应有完善的安全防护装置，如自动报警和自动放料，而且应尽量减少现场操作人员。
（3）危险品生产厂房内的工艺布置应整齐有序，方便操作。有利于安全疏散。而发生事故的工房设备密集，管道纵横，工人操作须从铁梯上下，既不方便。也不利于疏散。
（4）危险品厂房与周围建筑物一定要有足够的安全距离。这次事放造成如此巨大的人员伤亡和财产损失，就与工厂布局不合理、安全距离不够、绝大部分工房破旧有直接关系。
2.在生产和安全管理方面
（1）危险品生产要有严格的工艺设备管理。硝化车间发生事故前，设备多次出现故障，多次换修阀、垫，开车停车频繁、造成工艺紊乱，但管理干部和技术人员没有及时处理，埋下事故隐患。今后，要严格按照工艺规定的技术条件操作，减少工艺波动，尽量提高设备完好率，减少乃至杜绝事故隐患。
（2）危险品生产要有严格的劳动纪律，严禁串岗、脱岗。据调查，这次事故发生前半小时内，34名工人中竟有6人脱离岗位。
（3）要经常进行提高安全意识的教育和工人反事故能力（对事故苗头的紧急处置能力）的演练。这起事故发生前，工人和班长都已手忙脚乱，没有及时采取手动放料措施就跑离现场，以致着火转化为爆炸。
（4）要对辅助生产用料。如石棉绳的耐火耐酸等性能进行检验后才能用于生产。
（5）领导干部组织和指挥生产要做到“安全生产五同时”，即安全工作与生产工作同时计划、同时布置、同时检查、同时总结、同时评比。而这次事故的发生在一定程度上就与该厂领导未做到“安全生产五同时”有关。
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