2011年临床执业医师考试辅导：异位妊娠的临床表现及诊断

会计考友

　　1.临床表现　与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
　　典型症状为停经后腹痛与阴道流血。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。
　　（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。
　　（2）腹痛：是输卵管妊娠的主要症状。发生流产或破裂之前，胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹部扩散，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
　　（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。
　　（4）晕厥与休克：腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克。与阴道流血量不成正比。
　　（5）腹部包块：形成血肿时间较久，血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块。
　　2.体征　呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为重，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有时下腹可触及包块，反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。盆腔检查：子宫略大较软，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。
　　3.诊断　输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。必要时下列检查方法协助诊断。
　　（1）血β-hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低，需测血β-hCG定量，对保守治疗的效果评价也具有重要意义。
　　（2）超声诊断：有助于诊断异位妊娠。阴道超声检查准确性高。其声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。若能将血β-hCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。当血β-hCG≥18KU/L时，阴道超声可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，应高度怀疑异位妊娠。
　　（3）阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。穿刺针误入静脉，血液较红，放置10分钟凝结。
　　（4）腹腔镜检查：目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，既可确诊又有治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液。
　　（5）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查。