2012临床执业医师考试辅导：单心房的并发症

会计考友

　　常并发支气管肺炎、充血性心力衰竭、脑栓塞、肺水肿及亚急性细菌性心内膜炎等。术后并发症也常有发生，主要有以下几种情况：
　　1封堵器脱落
　　对于使用封堵手术治疗的患儿，可并发封堵器脱落这一并发症，常由于选择封堵器过小或操作不当导致封堵器脱落，也可因ASD边缘不足4mm或边缘菲薄致封堵置入后固定不牢。封堵器脱落往往需要急诊外科手术取出，也有报道可采用圈套方法。预防此并发症的关键是根据ASD大小合理选择封堵器，术前行TEE更准确地测量ASD直径及边缘情况，参照TEE测量结果选择封堵器。
　　2残余分流
　　介入治疗ASD后残余分流通常与封堵器的选择有关，选择较小的封堵器是发生手术后残余分流的最常见原因。手术后封堵器出现微移位也是术后残余分流的一个原因。少量的残余分流对血流动力学影响不大，可以随访观察，如果残余分流量较大，应行外科手术取出封堵器并关闭ASD.
　　3心律失常
　　Ⅲ度AVB为ASD封堵术常见严重并发症，可出现在术中及术后。多见于较大的ASD，因选择直径大的封堵器，其边缘可挤压房室结区，导致严重的房室传导阻滞。一旦术中出现AVB，应回收封堵器，必要时应行临时心脏起搏。窦性心动过缓亦可见于封堵术，与封堵器置入后房间隔受牵拉致迷走神经反射有关常，不需特殊处理，心率缓慢者可应用阿托品治疗。
　　4栓塞性并发症
　　以冠状动脉空气栓塞常见，表现为术中心电图一过性ST段抬高或心动过缓。其发生与手术操作有关，由于心房压较低，输送鞘送至左房后，空气可进入左房，应在输送鞘尾端有血液流出时再推送封堵器。其次为脑栓塞，可导致偏瘫等严重后果。脑栓塞的发生与封堵器置入后局部继发血栓形成有关，术后严格的抗凝及抗血小板治疗是预防术后栓塞性并发症的关键。
          
　　5心包填塞
　　本病为ASD封堵术最严重的并发症，处理不及时可导致死亡。本组出现的1例心包填塞，发生于开展介入治疗初期，由于导丝或导管损伤左心耳所致。其发生与术者操作不当及经验不足有关。术中及术后应严密观察病情，一经发现心包积液，应在发生心包填塞之前尽早行心包穿刺，以免造成严重后果。
　　6髂静脉炎
　　见于小儿患者，ASD直径较大，术中选择较大输送鞘致髂静脉损伤。
　　7主动脉-右心房瘘
　　本病是ASD封堵术后晚期的严重并发症之一，为选择的封堵器偏大，且靠近缺损的前上缘条件欠佳，造成封堵器边缘机械性摩擦主动脉根部所致。有报道指出，ASD封堵术后心脏损伤晚期并发症的发生率为0.06%～0.10%，主要为主动脉-右心房瘘主动脉-左心房瘘和心脏压塞，一旦发生此类并发症，应进行外科治疗。
　　8穿刺部位出血
　　由于术中应用肝素，术后患儿躁动，可能引起穿刺部位出血。应详细询问术中出血量，密切观察患儿生命体征及穿刺点。卧床休息24h，保持穿刺肢体制动6～8h.对于麻醉即将清醒时患儿出现的躁动，可遵医嘱予10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠或咪唑安定0.3～0.5mg/kg静脉推注。术前向家长及年长儿讲解术后卧床休息的重要性，取得患者配合，对于预防术后穿刺部位的出血亦有重要意义。
　　9感染
　　术后常规应用抗生素3d，注意观察体温变化，每4h测体温1次。如高热或发热持续时间超过3d，应及时报告医生，加强抗菌素治疗。