2012临床执业医师考试辅导：胃癌的病理形态和分类

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　　早期胃癌的病理形态和分类
　　好发部位
　　早期胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。全国胃癌协作组病理组1477例早期胃癌统计，早期胃癌单发癌1397例以胃窦小弯最多，占43.7%，其次为胃体小弯，占19.5%，贲门部占9.0%，胃角部占6.5%，胃体大弯与胃底部最少见。值得提出的是，贲门部早期癌有所增多，明显高于以往报道。从早期胃癌好发部位的分布得到提示，内窥镜医师在行胃镜检查时，对于胃内无明显病灶行常规取材，这样对发现早期胃癌和研究人群中胃粘膜病变的发生和分布情况极有价值。
　　癌灶大小
　　关于癌肿大小的计算方法各研究者说法不一。病理学所指病灶大小即指体积（cm3），但在实践中，癌肿往往因浸润性生长和继发性改变等，内眼难以准确测量其体积，故有的作者主张用癌瘤面积（cm2）表示；有的用癌肿的最长径与其直角交叉的横径来表示。在研究资料分析中，实际上都引用的是癌灶的最大直径，特别是对早期胃癌更是如此。所以，建议统一用癌灶的最在直径来表示其大小。
　　全国胃癌协作组病理组1393例早期胃癌癌瘤大小统计，以直径2.1～4.0cm为最多（32.0%），其次为1.1～2.0cm（29.7%），微小胃癌占10.0%，小胃癌占14.1%，而直径在8.1cm以上者仅占0.9%，说明我国的胃癌早期诊断水平已有提高。
　　大体形态和分型
　　早期胃癌的确诊需靠病理组织学诊断，而肉眼上往往因癌灶微小、境界不清及良恶性难以鉴别而难以作出准确的诊断，并且由于癌灶形态的多样，研究者们所观察和描述的形态及分型似有不同。但有共同的认识是，不同形态的早期胃癌，其生物学行为、发生发展及患者预后都有所不同，这就使得其分型分类具有重要的科学意义和临床应用价值。
　　我国目前采用的早期胃癌大体分型方案有两种。一种是日本内窥镜学会提出的分型方案，在日本已广泛应用，在我国也被大多数学者采用。但在临床及科研实践过程中，我国学者发现，日本的分型方案有过于繁琐和标准不易客观地掌握的缺点，其结果是某一型早期胃癌，在几份不同的报导中所占百分率相差很大。例如Ⅰ型与Ⅰa型，都是隆起型癌，只是因为隆起的程度不同，或则同样隆起高度而底盘或广或窄而人为地划分为Ⅰ型与Ⅰa.再如复合型的划分，在较多见的Ⅱc型中，如有溃疡瘢痕形成，有人划分为Ⅱc+Ⅲ型。有人则定为Ⅱc型；如有较大而深的溃疡时，有人定为Ⅱc+Ⅲ型，有人则定为Ⅲ型+Ⅱc型。为此，提出了我国的分型方案，并于第一次全国胃癌协作组会议一被列为试行方案之一在国内引用。这两分型方案分叙如下：
　　1962年日本内窥镜学会规定的早期胃癌大体分型方案。
　　Ⅰ型（隆起型protrudedtype）：癌肿明显高出周围正常粘膜（约2倍以上），或呈息肉状外观。
　　Ⅱ型（浅表型superficialgype）：癌灶比较平坦，不形成明显的隆起或凹陷。此型按凸凹程度又分为三个亚型，即：
　　Ⅱa（浅表性起型elevatedtype）：癌灶较周围粘膜稍隆起，但不超过粘膜厚度2倍。
　　Ⅱb型（浅表平坦型flattype）：癌灶与周围粘膜几乎同高，既不隆起也不凹陷。
　　Ⅱc型（浅表凹陷型depressedtype）：癌灶较周围粘膜稍凹陷，其深度不超过粘膜厚度。
　　Ⅲ型（凹陷型excavtedtype）：癌灶较周围粘膜明显凹陷（主要为较深的溃疡），癌组织不得超过粘膜下层。
　　此外，根据病变主次不同，还有一些复合型，如Ⅱa+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa型、Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅱc型、c型和其它型。
          
　　按照日本分型方案，全国胃癌协作组病理组1477例早期胃癌癌灶统计，如Ⅱc型最多（39.5%），Ⅲ型次之（22.9%），Ⅱb型（10.5%），Ⅱc+Ⅲ型（9.7%），Ⅰ型最少。
　　我国分型
　　1976年由张荫昌等病理医生汇集了辽宁省81例早期胃癌标本和资料，对病变范围、界限是否清楚、病理组织学等方面，应用双盲法进行了早期胃癌大体分型的研究，提出如下分型方案，即将早期胃癌分为三型：
　　A.隆起型：癌肿呈息肉样隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或无蒂，原发或继民于粘膜息肉者。
　　B.浅表型：没有明显的隆起或凹陷，也称平坦型或胃炎型。此型又分为两个亚型：即
　　浅表局限型：癌肿直径在4cm以下，比较局限，境界清楚。
　　浅表广泛型：癌肿直径超过4cm以上，境界多不清楚。
　　C.凹陷型：指溃疡深达粘膜下层以下，而癌组织不超过粘膜层者，包括溃疡癌变与其他型早期胃癌发展而来的。
　　按此分型方案，在全国290例早期胃癌中，凹陷型最多（48.2%），浅表局限型次之（31.0%），隆起型与浅表广泛型较少（各为10.6%与10%）。
　　从以上两种分型方案的提出和临床应用来看，这两种方案虽都基于一定的理论基础和临床应用价值，但还存在一个大体形成和组织学结构、形态特征和生物学特性相分离的现象。因为大体形态和显微镜下的组织结构是同一病变在解剖程度上的不同深入而已，并且大量研究表明，癌瘤的生物学行为与其组织结构有密切关系，而其生物学行为又对患者的预后起着重要作用。因此，一个较实用的早期胃癌的分型应具备既能体现出形态学的特征，又能反映也生物学特性，并能便于X线、胃镜、临床及病理医生掌握的客观标准。
　　病理组织学类型
　　早期胃癌的病理组织学类型与进行期胃癌大致相似。可见高分化型腺癌、低分化型腺癌及未分化型癌。从形态上有乳头状腺癌、管状腺癌、印戒细胞癌及粘液腺癌。但在生长发展过程中，形态也发生变化，使其与进行期胃癌在病理组织学所见上略有差异，这种差异主要见于癌组织的分化程度，即早期胃癌较进行期胃癌的组织学类型有分化较高的倾向。
　　全国胃癌协作组参考世界卫生组织（WHO）与日本胃癌研究会的分类方法结合我国的情况，把早期胃癌的组织学类型规定为：乳头状腺部、管状腺癌（高分化及中等分化）、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。
　　按此规定，全国胃癌协作组病理组1389例单发早期胃癌统计，组织学类型以管状腺癌居多（49.9%），其次是低分化型腺癌（21.2%），未分化型腺癌最少（2.7%）。值得提出的是，佐野（1974）统计400例早期胃癌无1例粘液腺癌，而本组资料中有62例，占4.5%，与进行期胃癌中的粘液腺癌（4.5%～8.8%）相近似。延安医学院附院43例早期胃癌统计，高分化和中分化型管状腺癌为62.8%，低分化腺癌为16.3%，粘液腺癌为9.3%，未分化癌也为9.3%，略高于文献报导。
　　癌浸润深度
　　根据浸润深度早期胃癌可有粘膜内癌和粘膜下癌两种类型。全国胃癌协作组病理组1397例早期胃癌统计，有粘膜内癌790例，占56.5%%，粘膜下癌607例，占43.5%，粘膜内癌略多于粘膜下癌。
　　早期胃癌的浸润深度与肿物的大小无明显关系，说明即便肿物广泛，而浸润并一定都深，但与转移和预后有关。据全国290例早期胃癌资料分析，粘膜下癌的转移率明显高于粘膜内癌，说明癌组织浸润越深，淋巴结转移越多见。粘膜内癌与粘膜下癌的预后亦不同，据我国资料报导，粘膜内癌五年生存率为87.5%，而粘膜下癌的五年生存率降为72.7%.一般认为两者相差5%～30%左右。
　　粘膜肌是对癌瘤扩散抵抗的重要屏障，其破坏程度可影响癌瘤转移与患者预后。上述的粘膜内癌较粘膜下癌五年生存率高和转移率低支持这一观点。因此，在观察早期胃癌浸润深度时，对早期胃癌的分型和估计患者预后有一定意义。
　　癌旁粘膜病变
　　癌旁粘膜病变反映了胃粘膜的内在环境，其出现频度高的可能与胃癌的发生有某种内在联系，有人把它们视为癌前、病变。全国胃癌协作组1399例早期胃癌单发癌癌旁伴有肠上皮化生者共970例，其中中、重度者617例（44.1%）；伴有萎缩性胃炎共801例，中、重度者568例（40.6%）；伴有异型增生763例，其中中、重度者497例（35.5%）；此外癌旁淋巴、浆细胞浸润中度以上的占52.1%；伴有浅表性胃炎的占26.9%；值得注意的是，癌旁腺囊竟达314例（22.4%）。从以上资料看出，早期胃癌癌旁粘膜肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎与癌变有密切关系，应视为癌前病变。