2012临床执业医师考试辅导：心力衰竭的基本用药

会计考友

　　利尿剂
　　缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。
　　（1）制剂选择和应用方法
　　1）轻度心力衰竭选用噻嗪类（作用于远曲小管近端），作用弱且依赖肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪（双氢克尿塞），25～50mg/次，1次/日或l次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。
　　2）中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用袢利尿剂（作用于亨利襻升支），强效，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米（速尿），20～40mg/次，1～2次/日口服或20～40mg/次，静脉注射，效果不佳可增至100mg/次，静脉注射。低血钾为主要副作用，必须补钾；过度利尿可出现肾前性氮质血症。
　　3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管），主要有氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2次，螺内酯（氨体舒通）20～40mg/次，1～3次/日，因螺内酯有抗醛固酮作用，近年大样本临床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。
　　（2）利尿剂使用原则与注意事项
　　1）无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。
　　2）有症状心衰即使无水肿，也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。
　　3）需与ACEI合用有协同作用。
　　4）宜用能缓解症状的最小剂量。
　　5）可无期限使用。
　　6）排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。
　　7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用。
　　8）过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活，应密切观察出入量及血压改变。
　　9）噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症，长期应用应注意监测。
　　10）肾小球滤过率30～40ml/min时不用噻嗪类，除非与襻利尿剂合用。
　　11）保钾利尿剂与ACEI合用，需5～7天测定一次血钾，至稳定为止。