2012临床执业医师考试辅导：室间隔缺损

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　　室间隔缺损
　　一、血流动力学
　　先天性心脏病最常见的类型。可分为膜部、肌部和干下型三类。室间隔肌部缺损及膜部缺损，有可能自然闭合。[U]干下型缺损很少自然闭合。[/U][U]
[/U]　　由于左室压力高于右室，故血液自左心室向右心室分流，一般不出现青紫。分流增加了肺循环、左心房和左心室的工作。根据室间隔缺损的大小，分3组：
　　（1）小型缺损[U]：缺损小于0.5cm，[/U]分流量小，可无症状，缺损可能自行闭合，即所谓的Roger病。
　　（2）中型缺损：缺损内径在[U]0.5～1.5cm[/U]，分流量较大，肺循环血量可达体循环的1.5～3.0倍以上，导致[U]左心房、左心室增大[/U]。
　　（3）大型缺损：[U]缺损大于1.5cm，[/U]分流量很大[U]，右心室、肺动脉、左心房、左心室均扩大[/U]，而体循环量减少；产生动力型肺动脉高压，严重者出现梗阻性肺动脉高压，当肺循环压力超过肺动脉高压，即右心室压力高于左心室时，导致双向分流，乃至右向左分流（即艾森曼格综合征）。
　　二、临床表现和并发症
　　小型缺损可无明显症状，生长发育不受影响，仅体检时发现[U]胸骨左缘第3～4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音[/U]，肺动脉第二音稍增强。
　　大型缺损出现体循环供血不足的表现，如生长发育落后、呼吸急促，多汗，[U]吃奶费劲常要间歇[/U]等，反复肺炎甚至心力衰竭。体检；心前区隆起，心界增大，心尖搏动弥散，[U]胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅴ级粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，杂音最响部位可触及震颤。[/U]肺血流量大于体循环一倍以上时，在心尖区听到舒张期杂音（系二尖瓣相对狭窄所致），肺动脉第二音亢进。明显肺动脉高压者，出现青紫。
　　并发症：支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿及感染性心内膜炎。
　　三、诊断
　　1.根据病史、体检资料
　　2.X线检查：小型缺损可表现肺血多，左心室大；[U]中大型缺损心外形中度以上增大，肺动脉段突出明显，肺血管影增粗、搏动强烈，可有肺门“舞蹈”。[/U]左右心室增大，主动脉结影缩小。
　　3.心电图：小型缺损轻度左心室大；缺损大者左、右心室肥大，心衰者多伴心肌劳损改变。
　　4.超声心动图：左心房及左心室内径增宽，左心室内径也可增宽，主动脉内径缩小。缺损大者，扇形连续扫描可直接探到缺损的大小。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向、估测分流量大小及缺损的位置。
　　5.心导管检查：右心导管可发现右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房。右心室及肺动脉有不同程度压力增高。导管从右心室可通过缺损进入左心室上行至主动脉。晚期发生右向左分流时，动脉血氧饱和度降低，肺动脉阻力显著增高。
　　四、治疗原则
　　1.内科治疗：主要是并发症的处理，如肺炎、心力衰竭及感染性心内膜炎等。
　　2.外科治疗：
　　①缺损小者，不一定需手术治疗。
　　②中型缺损临床上有症状者，[U]宜于学龄前在体外循环心内直视下作修补手术。[/U][U]
[/U]　　③大型缺损：[U]缺损大症状重者可于婴幼儿期手术[/U]。6个月以内发生难以控制的充血性心力衰竭，包括反复罹患肺炎和生长缓慢者，应予手术治疗；6月至2岁的婴儿，虽能控制心力衰竭，但肺动脉压力持续增高、大于体循环动脉压的1/2；[U]2岁以后肺循环量与体循环量之比＞2:1，亦应及时手术修补缺损。[/U]