2012临床执业医师考试辅导：心肌梗塞前综合征概述

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　　急性冠状动脉供血不足（acutecoronaryinsufficiency）、心绞痛持续状态（statusangiosus）、近迫性心肌梗塞（impendingmyocardialinfarction）、梗塞前心绞痛（preinfarctionangina）、上升型心绞痛（crescendoangina）
　　心肌梗塞前综合征实指在有明显心肌梗塞发生之前的临床表现。这是一种严重的不稳定状态，从临床角度看，这些病人必须进行积极的治疗。虽说是没有明显心肌梗塞，是否有小的心肌梗塞发生呢，临床上也不能完全除外，实际上很可能已有小的心肌梗塞，然后再有明显心肌梗塞。心肌梗塞前综合征患者不少可有心律失常，甚至可发生猝死。当冠状动脉发生阻塞的速度超过其侧支循环的形成，心肌缺血严重时，临床上即有持续时间超过15分钟的心绞痛，发作次数增加，尤其在近四周之内明显者，但心电图上尚无心肌梗塞图形和血清酶方面的改变，统称为心肌梗塞前综合征。
　　病因：本综合征的基础病变是冠状动脉粥样硬化。某些因素可以影响心肌的血氧供应，例如心律失敢，低血压、持久情绪激动，甲状腺机能亢进症和贫血等。
　　临床分类：心肌梗塞前综合征可分为四种：一、心绞痛初次发作，、二，进行性心绞痛，三，耻位性心绞痛（anginadecubitus），四，冠状动脉供血不足，又称为中间型冠状动脉综合征（intermediatecoronarysyndrome）。
　　临床表现：从心绞痛到心肌梗塞之间有各种各样的临床表现。心肌梗塞发生前，可以没有心绞痛前驱症状，或可以有不同程度的心绞痛表现。心肌梗塞发生前有前驱症状的约占40～60％。
　　心肌梗塞前综合征的特点：一，心前区疼痛持续15分钟以上，二、心电图和酶检查等均无心肌梗塞的依据，三，不伴有休克、血压变化和心功能不全等，四、不伴有S-T低下和T波倒置和五，向心肌梗塞的方向发展。
　　患者一般有比较严重的心前区疼痛，持续时间超过一般心绞痛，甚至可达一小时以上，绞痛并不因硝酸甘油而缓解，甚至必须用麻啡类止痛剂。心绞痛可发生在休息时，甚至患者可在睡眠中痛醒。发作时可听到房性及室性奔马律，反常性第二心音分裂等心肌缺血的征象。心电图偶见心内膜下缺血之S-T段及T波改变，没有QRS的变化。若心肌坏死区小，可没有任何心电图改变。
　　本综合征的转归如下：一、经过较长时期后，缺血性发作逐步改善，可能由于侧枝循环形成，二，少数患者可因心室颤动或停搏而突然死亡，三，通常经过数天或数周后，可以发生心肌梗塞，和四，在休息和用力后没有疼痛复发。
　　鉴别诊断：应区别于急性心包炎，主动脉夹层动脉瘤，肺栓塞，自发性气胸、胆绞痛，溃疡病穿孔等。
　　治疗：应尽量消除和避免各种诱发心绞痛的因素，注意休息，防止过度体力活动，使用作用持久的抗心绞痛药物，例如长效硝酸盐制剂、骈嘧啶氨醇1Jb可定，肾上腺能p受体阻滞剂。