临床助理医师考试辅导：继发性脑损伤

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颅内血肿按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可在没有明显原发性脑损伤情况下医学教育|网搜集整理单独发生。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为3型：72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。
　　外伤后的颅内出血发展到颅内血肿在临床上长或短均有一个过程。这一过程表现在临床上为伤后进行性颅内压增高，最终形成脑疝的过程。
　　意识进行性恶化：清醒－躁动－嗜睡－浅昏迷－深昏迷，或昏迷－清醒－昏迷，或浅昏迷－深昏迷。
　　瞳孔：患侧一过性缩小一散大，最后发展为双侧散大；对光反应：迟钝→消失。
　　神经系统体征：由少到多，由轻到重，由一侧到双侧。
　　（一）硬脑膜外血肿
　　在颅内血肿中发病率最高，位于颅骨与硬脑膜之间，90%伴有颅骨骨折，常为脑膜中动脉破裂所致，半数以上的血肿见于颞叶外侧面。
　　1.诊断
　　（1）外伤史。
　　（2）意识障碍：出现具有中间清醒期的昏迷状态；出现无原发昏迷的继发昏迷；出现在原发性昏迷的基础上，昏迷继续加深加重。
　　（3）瞳孔改变。
　　（4）锥体束征。
　　（5）生命体征的变化。
　　（6）CT、脑血管造影可以做到定位诊断。
　　2.治疗
　　（1）一般治疗：同脑挫裂伤。
　　（2）控制脑水肿，降低颅内压，预防脑疝。
　　（3）尽快手术清除血肿，以利减压。
　　（二）硬脑膜下血肿
　　主要由静脉出血聚集于硬脑膜和蛛网膜之间形成。多为大脑皮质静脉在进入静脉窦处撕断，或脑挫裂伤处皮质小血管出血所致。前者血肿位于大脑半球凸面，范围广泛；后者一般见于对冲伤，血肿常位于额颞部。硬脑膜下按病程可分为：急性、亚急性、慢性3类。
　　1.临床表现
　　（1）急性硬脑膜下血肿：伤后3天以内出现症状，临床表现基本上与硬脑膜外血肿相似。不同点在于往往发生在严重的脑挫裂伤的基础上，昏迷时间较长，无中间医学教育|网搜集整理清醒期，且多与对冲伤并存，故定位常与着力部位不相符，如瞳孔散大在着力点的对侧，肢体瘫痪及锥体束征出现在着力点的同侧；另外受力侧颅骨常有骨折，血肿侧无骨折。
　　（2）哑急性硬脑膜下血肿：伤后3天～3周内出现症状，必要时借助CT确诊。
　　（3）慢性硬脑膜下血肿：伤后3周以上至数年才出现症状，以半年后发病最常见。常误诊为脑瘤。有赖于CT、MRI检查确诊。
　　2.治疗急性与亚急性硬脑膜下血肿的治疗，若症状明显，病情进行性加重，血肿量较大，应紧急：手术探查，切开硬脑膜清除血肿，术前有脑疝者可行大骨瓣开颅，术后按重型脑损伤处理。对慢性硬膜下血肿，可行颅骨钻孔置管冲洗引流或开颅血肿清除。
　　（三）脑内血肿有两种类型
　　①浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应；
　　②深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。
　　1.临床表现：进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。
　　CT检查：在脑挫裂伤灶附近和脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，有助于确诊，同时可见血肿周围的低密度水肿区。
　　2.治疗：症状较轻、血肿量较少及局灶性症状不明显时，可给予保守治疗，同脑出血；浅部脑内血肿部位稍隆起，脑皮质张力甚大且呈青紫色，或软脑膜下医学教育|网搜集整理有斑块状的薄层血肿，扪及局部脑组织较软，均应作试探性脑穿刺，一旦证实即可切开脑皮质清除血肿并止血；当吸除脑挫裂伤处的失活脑组织时，若有血凝块从脑深处涌出，提示脑深部血肿，须深入寻找，将血肿彻底清除并完善止血。