临床助理医师考试辅导：胆道出血的剖腹探查

会计考友

　胆道出血是临床执业助理医师考试中的一部分考点，希望临床执业助理医师考生认真复习，顺利通过临床执业助理医师考试。
　　经上述方法均不能确定胆道出血的部位时，剖腹探查是明确出血部位的惟一途径。术中依序探查胃、十二指肠、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查胆道。
　　多数胆道出血的患者在肝门区扪及肝动脉连续性震颤，这是由于肝动脉管腔因狭窄、扭曲、受压、破裂成腔等，局部血流增快引起漩流的缘故。震颤显著处即肝动脉与胆管沟通病变所在处，沿受累血管向上、下传导。
　　探查肝脏对诊断出血的部位和判断病变的类型很有帮助。注意肝表面有无结石结节、血肿、脓肿及腔隙，肝膈间有无粘连，是否有扩张的胆管及局限性纤维化病灶。对可疑的深部病灶可试行穿刺。如抽出坏死组织的碎片、陈旧血液、脓液，或混有胆汁，该腔隙可能是胆道出血的病灶。如胆囊有明显急性炎症，甚至坏疽，出血可能来自胆囊。有时肝内胆道出血时，胆囊内可充满血液和凝块。因此诊断胆囊出血时需注意探查，认真鉴别，防止遗漏肝内病变。
　　胆总管切开探查是术中诊断胆道出血最简单有效的方法。切口应靠近肝门，要有足够的长度，以便观察左、右肝管和尾叶开口。首先迅速取尽胆道内残留的血液、凝块和坏死组织，先探查肝外胆管内有无胆石、蛔虫，管壁有无溃疡、肝外胆管有无与血管沟通的病灶。再观察双肝管口和尾叶口有无血液流出。或用细纱布条、金属探条探测肝内出血的病灶。如出血已停止，可分别置塑料管于双侧肝管，冲洗或吸净洗液后，按摩肝脏诱发出血。必要时尚可行术中胆道造影、术中肝动脉造影、术中B超探测、胆道镜等协助寻找出血病灶。