临床助理医师考试辅导：心绞痛在临床上的分类型

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????? 近年来对确诊的心绞痛病人主张进行仔细的分型诊断，已提出不下10种的分型命名。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，可作如下归类：
　　（1）劳累性心绞痛：1786年Heberden首先引入心绞痛这一术语，并对劳累性心绞痛作了详尽的描述。这种心绞痛最初被称为经典心绞痛。其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含化硝酸甘油后迅速缓解。包括以下三种类型：
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　　①初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初次发生劳累性心绞痛病程在1个月内。或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发，现再次发生时间未到一个月，也可列入本型。与稳定型心绞痛相比，此型心绞痛患者年龄相对较轻，其临床表现差异较大。心绞痛可在较重体力、较轻体力和休息时发作。并且同一患者，其心绞痛可在不同劳力强度下发作，反映了心绞痛阈值幅度较大，提示动力性阻塞在其发病中的重要作用。头一个月内有8%～14%的急性心肌梗塞的发病率，其后多数转变为稳定劳累性心绞痛，部分患者心绞痛可消失。
　　②稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类型。指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的部位和性质无改变，疼痛持续时间相仿（3～5分钟），经休息或含化硝酸甘油后，也在相同的时间内发生疗效。
　　③恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时间、诱发因素经常变动，进行性恶化，硝酸甘油用量明显增加。发作时常出现ST段明显压低，发作缓解后有时可见T波倒置，但无血清酶的升高。经内科积极治疗约90%的患者病情可逐步稳定，其中一部分患者病情稳定后的活动耐量大致可恢复到原劳力水平，部分患者病情稳定后的活动耐量较前下降。约8%～10%的患者于不稳定期发生急性心肌梗塞。
　　（2）自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与心肌耗氧量的增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长，不易为含用硝酸甘油所缓解，包括以下4种类型：
　　①卧位型心绞痛：是指安静平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站立方可缓解。或发生于夜间熟睡时，亦可发生在午休或白天平卧时。可能与夜梦、夜间血压降低、或发生未被觉察的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心肌耗氧量增加有关。可发展为心肌梗塞或猝死。
　　②变异型心绞痛：变异型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无关，主要是由于冠状动脉暂时性痉挛和收缩造成一过性心肌缺血所致。发作时ECG示有关导联的ST段抬高，与之相应的导联则ST段可压低。病人迟早会发生心肌梗塞。
　　③中间综合症：亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，可达30分钟或1小时以上，但无心肌梗塞的客观证据，常为心肌梗塞的前奏。
　　④梗塞后心绞痛：是急性心肌梗塞发生后一个月内又出现的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。
　　（3）混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦在心肌需氧量无明显增加而冠状动脉供血减少时发生心绞痛。1985年Maseri首先提出混合性心绞痛这一名称，认为在确具有一定劳力阈值的劳力性心绞痛患者，如在静息时或应能很好地耐受的劳力水平下也发生心绞痛时，建议用混合性心绞痛这一词来诊断。它是由不同程度的固定性和动力性狭窄共同作用的结果。
　　另外，有人将初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛广义地统称为不稳定型心绞痛；也有人将恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛统称为“梗塞前心绞痛”。