临床助理医师考试辅导：去分化脂肪肉瘤

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定义
　　恶性脂肪组织肿瘤，主要指非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤在原发或复发部位向各种组织学级别的非脂肪源性肉瘤转化的情况，通常直径至少是几个厘米。
　　ICD-O编码????? 8858/3
　　流行病学
　　去分化发生于10%的各种亚型高分化脂肪肉瘤（WD），深部组织中的病变（尤其是腹膜后）去分化率明显高于四肢的病变。
　　这种情况的发生可能是随时间延长而逐渐增多。去分化脂肪肉瘤发生的人群与WD脂肪肉瘤相同（见35页）。
　　本病发病没有性别倾向，大约90%的去分化脂肪肉瘤是从头发生，10%的病例发生于复发部位[678， 2242].
　　累及部位
　　腹膜后是最常见的部位，与四肢软组织的病例之比超过3：1.其它部位包括精索，头颈和躯干更少见。发生于皮下组织的非常罕见。
　　临床特征
　　去分化脂肪肉瘤通常是大的无痛性包块，可以是偶然发现（尤其是腹膜后）。
　　在四肢长期存在的肿物最近体积增大通常提示去分化。放射影像检查显示脂肪组织和实性非脂肪组织共存，在腹膜后可能是不连续的病灶。
　　大体检查
　　去分化脂肪肉瘤通常是较大的多结节状黄色包块，包含稀疏的实性灰褐色非脂肪瘤（去分化）区域。去分化区域经常有坏死。脂肪瘤区域与去分化区域逐渐移行。
　　组织病理学
　　去分化脂肪肉瘤的组织学标志是具有ALT/WD脂肪肉瘤向非脂肪性肉瘤的转化的表现，这些非脂肪性肉瘤成分在大部分病例中是高度恶性的。去分化的成分多少不一但用肉眼可以辨认。显微镜下局灶性去分化的预后意义还不明确。转化通常是突然发生的，但在某些病例是逐渐发生的，低度恶性和高度恶性区域混杂在一起。去分化的区域组织学形态多变，但最常见的是与未分类恶性纤维组织细胞瘤样多形性肉瘤相似的形态，以及接近高度恶性粘液纤维肉瘤的形态。
　　尽管早先的去分化概念是以高度恶性的形态来定义的，但低度恶性的概念越来越多地被人们所认识。低度恶性去分化以出现具有轻度核异型的一致性纤维母细胞性梭形细胞为特征，经常排列成束状，细胞形态介于硬化型WD和高度恶性区域的细胞形态之间。低度恶性去分化脂肪肉瘤不应该与梭形细胞WD脂肪肉瘤混淆，因为后者肯定是脂肪源性的（包含不典型的脂肪细胞或脂肪母细胞），而低度恶性和高度恶性的去分化区域通常是非脂肪源性的。
　　去分化脂肪肉瘤有5-10%的病例呈现异源性分化，这并不影响临床预后。大部分分化方向是肌源性和骨/软骨肉瘤样，也有血管肉瘤样成分的报道。最近有报道呈罕见的神经样或脑膜上皮样漩涡状分化。这种情况通常与骨化相关。
　　去分化脂肪肉瘤与其他高度恶性多形性肉瘤相比在临床上进展缓慢。由于高分化的组分可能被忽略，仔细广泛取材是必需的，尤其是腹膜后的大肿瘤。另外，需要注意的是去分化脂肪肉瘤局部复发后可能表现为全部肿瘤都是高分化的。
　　免疫表型
　　免疫组化在识别多种分化和排除其他类型肿瘤中有很重要的作用。
　　遗传学
　　细胞遗传学
　　与ALT/WD脂肪肉瘤相似，去分化脂肪肉瘤经常有环状或巨大标志染色体。然而核型分析的病例数太少还无法指出高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤之间的差别。去分化脂肪肉瘤的特性可能是有多个异常克隆的存在，其中一个或多个克隆具有多余的环状或巨大染色体。
　　分子细胞遗传学
　　比较基因组杂交和荧光原位杂交分析发现在12q13-21区和其他相关区域有扩增，与WD脂肪肉瘤相似。Southern杂交发现在5例腹膜后去分化脂肪肉瘤中全部有MDM2的扩增，而在4例非腹膜后病例中都没有MDM2的扩增。这4例非腹膜后病例中发现有TP53的突变，而在另一组研究中，14例去分化脂肪肉瘤中大部分表达MDM2，只在1例的去分化组分中检测到TP53突变。
　　预后因素
　　40%的去分化脂肪肉瘤病例有局部复发倾向。然而，如果随访10-20年几乎所有的腹膜后病例都有局部复发。在15-20%的病例中有远处转移，随访5年的死亡率在28-30%之间，无疑这个数字在10-20年后肯定会高很多。最重要的预后因素是解剖部位，腹膜后的病例预后最差。去分化区域的多少似乎不能预测预后。有趣的是，尽管去分化脂肪肉瘤形态上高度恶性，但临床行为没有其他类型的高度恶性多形性肉瘤侵袭性强，这种差别的机制还不清楚。在大部分去分化脂肪肉瘤中没有复杂的核型改变和TP53的突变（在高度恶性多形性肉瘤中会出现程度不等的变化）可以部分地解释形态学与预后不相符的原因。