临床助理医师考试辅导：食管癌鉴别诊断（外科学）

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早期食管癌无典型症状需与食管炎、食管憩室、食管静脉曲张鉴别。当出现咽下困难时，需与食管良性肿瘤、贲门失迟缓症鉴别。
1.食管憩室：食管壁一层或全层局限性膨出，形成与食管相通的囊袋称食管憩室。
(1)分2类：分牵引型(真性憩室)、膨出型(假性憩室)。
(2)临床表现：早期无症状。发生炎症水肿时可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。憩室增大吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可有恶臭，并致粘膜炎症水肿，引起咽下困难或食物反流。体检：颈部可扪及质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。如反流食物吸入肺内，可并发肺部感染。
(3)诊断：主要依靠食管吞钡X-ray检查，可显示憩室囊、憩室颈的部位、大小、连接部位及其位置、方向，有时需做食管镜排除癌变。
2.贲门失弛缓症：吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。多见于20～50岁，女性稍多。病因至今未明。
(1)临床表现：主要症状是吞咽困难、胸骨后沉重感，病程长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过。初为间歇发作，随着疾病进展，以后呈持续性吞咽困难。食管扩大明显时，可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。
(2)诊断：食管吞钡X-ray检查典型特征是食管蠕动消失，食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴样狭窄，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液平，钡剤不能通过贲门。吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5～10mg可以使贲门弛缓，受阻钡剤通过。腺胃食管镜可以确诊，并可排除癌肿。
3.食管良性肿瘤
(1)分类：①腔内型：息肉、乳头状瘤。②粘膜下型：血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤。③壁内型：食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的3/4。
(2)临床表现：主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小，较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出现吞咽困难、呕吐和消瘦等症状;部分患者可以有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感;血管瘤者可发生出血。
(3)诊断：不论有无症状，均需经X-ray检查和内镜检查。食管平滑肌瘤时，粘膜完整，肿瘤大小不一，椭圆形、生姜形或螺旋形。食管吞钡X-ray检查示“半月状”压迹。食管腔外压迫，粘膜常光滑完整、正常。这时，切勿进行食管粘膜活检致使粘膜破坏。
4.食管静脉曲张：有门静脉高压症的其他体征，X-ray检查食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好。
5.食管炎：X-ray吞钡食管检查无黏膜皱襞紊乱、断裂，脱落细胞或食管镜检查可确诊。
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