临床助理医师考试辅导：肩关节结核

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　　肩关节结核(tuberculosis of shoulder joint)比较少见，约占全身骨关节结核的1%，成人较多，且常为全关节结核。
　　1.病因：该疾病在上肢三大关节中发病率最低，多发生于20～30岁的青壮年，合并肺结核感染，是结核杆菌定殖于肩关节处而造成的感染和破坏。
　　2.病理改变：肩关节属于杵臼关节，是人体中活动方向最多、幅度最大的关节。骨头及肩胛的关节盂构成。肩胛骨的后方为肩峰，前方为喙突，借弱韧的喙间韧带将两个突起相连，以构成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上举及外展的规则。肩胛骨关节面本身周围环绕有纤维软骨环，使关节窝变的较深且较广。肩关节活动范围：正常外展和前屈均可达180°，内收50°，后伸40°，外旋60°～80°，内旋100°～110°。肩关节的前、后、外三方面均被三角肌覆盖，其下方是腋窝，其中充满脂肪和神经血管。在暴露肩关节时，要切断部分三角肌才能进入肩关节，但不能损伤位于该肌深层自后向前走行的腋神经，否则三角肌将萎缩。
　　临床表现
　　1.表现：肩关节周围肌肉丰富，局部血运好，脓肿易被吸收，因此曾称肩关节结核为干性骨疡，但不多见。早期肩部隐痛，劳累时加重，上肢多呈内收位置。从单纯骨结核变成全关节结核时，由于炎性渗出液增加，关节腔内压升高疼痛加重。随后脓液穿破关节囊，关节内压力下降，局部疼痛又减轻。窦道继发化脓性感染时，局部疼痛又加重。至晚期关节纤维强直疼痛消失。单纯骨结核肩关节运动仅有轻度受限。全关节结核功能明显障碍，患臂不能高举，外旋、外展、前屈和后伸均受限。患侧三角肌、冈上、下肌萎缩，出现方肩畸形。加有上肢重力，肱骨头常呈向下半脱位，全关节结核较多见，脓肿可沿肱二头肌妥沟至上臂内侧，也可在腋前、后方或腋窝内，常破溃形成窦道。
　　2.诊断
　　⑴详细了解既往史、个人接触史及家族史。
　　⑵注意发病年龄段。肩关节结核多见于青壮年，尤其20～30岁之间；而肩周炎则多见于40岁以上人群。
　　⑶触摸肩部及其邻近部位淋巴结是否异常。肩关节结核早期，锁骨上窝、腋窝及腋前淋巴结常有轻度肿痛，这也是本病早期诊断的可靠体征之一。
　　⑷结合实验检查。肩关节结核早期血常规及血沉检查常完明显异常，但可排除其他疾患。
　　⑸影像学检查。对疑似病例，可定期拍摄X线片或CT监控。尤其是骨型结核，可显示出大结节或肱骨头呈多发性囊状破坏或呈指压痕，且死骨亦很疏松且与周围活骨密度的对比多不明显。
　　⑹早期进行结核菌素试验或穿刺化验及结核菌培养，必要时可手术探查并做病理检查。
　　3.并发症：该疾病发病率很低，但起病隐匿，早期诊断困难，治疗不及时往往给患者造成严重后遗症，甚至截肢、死亡。晚期还有可能并发窦道形成。常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。还常合并活动性肺结核。
　　医技检查
　　1.实验室检查：肩关节结核早期血常规及血沉检查常完明显异常，但可排除其他疾患。
　　2.影像学检查、对疑似病例，可定期拍摄X线片或CT监控。尤其是骨型结核，可显示出大结节或肱骨头呈多发性囊状破坏或呈指压痕，且死骨亦很疏松且与周围活骨密度的对比多不明显。
　　X线摄片单纯肩关节滑膜结核仅见局部骨质疏松和软组织肿胀，有时可见关节间隙增宽。在肩峰、肩胛盂或肱骨头的病变常为中心型破坏、或有死骨形成。肱骨大结节病变可呈中心型，或边缘局限性模糊，或骨质破坏。晚期全关节结核关节严重破坏，关节间隙变窄，肱骨头变形，有时可见半脱位。
          
　　3.早期进行结核菌素试验或穿刺化验及结核菌培养，必要时可手术探查并做病理检查。
　　诊断依据
　　1.有结核病史或与结核病患者接触史。
　　2.可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。
　　3.肩关节疼痛、压痛、肿胀，活动度受限，三角肌明显萎缩。
　　4.可出现寒性胀肿，溃破形成窦道。
　　5.结核活动期血沉增快。
　　6.X线摄片可显示肱骨头或肩关节有骨质破坏。
　　容易误诊的疾病
　　应与肩周炎相鉴别：肩关节结核分为滑膜型及骨型结核，单纯滑膜型结核非常少见。右肩关节结核较左侧多见。骨型关节结核，又可分为菌型及干型两种，按病型不同，症状亦异。其病程进展较缓慢，逐渐现出症状。常以疼痛，功能障碍为初发症状。疼痛常出现在三角肌下方，当外展及外旋时痛甚。三角肌部位肿胀最为明显。窦道形成为晚期表现，常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。骨萎缩为初期肩关节结核X线征像，尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间。肩关节结核以全关节结核最多见。单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。
　　肩周炎亦称肩关节周围炎，多发生在50岁以后，主要临床特征为肩臂疼痛，活动受限，是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症。X线表现主要是：肩关节骨质疏松，大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变、增生硬化，周围软组织钙化。
　　早期肩关节结核与肩周炎无论从临床表现还是X线表现上均无特征性，容易混淆。
　　治疗原则
　　1.全身抗结核药物治疗。单纯滑膜结核，可自关节前方经喙突外、下方进针注入抗结核药物，若不好应作滑膜切除，经前方途径进入关节，术中仅切除滑膜组织，保留关节囊的纤维层，冲洗干净，按层缝合，应缝合纤维层。术后患肢用三角巾是吊3周后开始功能锻炼。单纯骨结核的手术可按病变部位，采取不同手术途径，常用前内侧途径。晚期全关节结核作病灶清除，肩关节融合在外展40°、前屈30°和外旋25°功能位。术后用肩人字石膏或外展架固定4～6个月。
　　2.治愈标准：治疗后，全身情况良好，局部症状消失，手术后伤口愈合，功能基本恢复。血沉正常。X线摄片显示关节间隙清晰，或融合于功能位，病变愈合。
　　3.好转标准：全身情况好转，局部症状减轻，血沉下降，X线摄片显示病变好转，但未痊愈。
　　预防
　　预防的重点是控制和预防结核感染。
　　1.及早诊断和治疗：如患有结核病，应及早诊治，以避免病情恶化和预防散播病菌；结核病患者可到任何一间胸肺科诊所接受治疗。
　　2.为曾与结核病人有紧密接触者检查：这主要是替病者之家人检查，包括对幼童的结核菌素试验，及对较大儿童和成人照肺检查。
　　3.健康生活：结核菌是在人体抵抗力下降时侵袭而致病的，故此应保持健康生活，以减低发病的机会，这包括：
　　⑴适量运动；
　　⑵充足睡眠；
　　⑶均衡饮食；
　　⑷避免烟酒；
　　⑸呼吸新鲜空气，保持室内空气流通；
　　⑹个人卫生(例如：避免面向他人咳嗽或打喷嚏)。
　　4.卡介苗防疫注射：卫生署胸肺科对香港所有初生婴儿提供卡介苗防疫注射服务；对于在香港居住的十五以下的小童，如从未注射卡介苗，亦建议他们接受此疫苗的注射。