临床助理医师考试辅导：神经源性膀胱的病因,表现及诊断

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　1.脊髓或颅脑损伤。
　　2.中枢神经手术或广泛盆腔手术? 如直肠癌根治术、子宫癌根治术、盆腔淋巴结清除术等。
　　3.先天性疾病? 如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、骶骨畸形、骶骨发育不良等。
　　4.药物作用? 对交感、副交感神经功能有影响的药物，如普鲁本辛、阿托品、酒、尼石丁以及用于降血压、脱敏、抗组织胺等药物均可影响排尿中枢神经。
　　5.某些疾病? 糖尿病、梅毒、震颤性麻痹症、脊髓症质炎、脑炎、中风、脊髓炎等。
　　6.原因不明。
　　神经原性膀胱分类的方法很多，过去常用的分类方法为Bors分类法，分类下列5类：
　　1.上运动神经元病变? 病变在脊髓中枢（S2～S4）以上，包括感觉支和运动支。
　　2.下运动神经元病变? 病变位于脊髓中枢（S2～S4）或中枢以下的周围神经，包括感觉支与运动支。
　　3.原发性运动神经元病变? 病变只限于运动支，感觉支无病变，如脊髓灰质炎。
　　4.原发性感觉神经元病变? 病变只限于感觉支。运动神经元病变，如糖尿病及脊髓痨引起的神经原性膀胱。
　　5.“混合”病变? 有关排尿的自主运动神经元病变（副交感神经）与体运动神经元病变不在同一水平，其中一个在上运动神经元，另一个在下运动神经元，或一个有病变另一个无病变。
　　这种分类方法虽较详尽，但太复杂，对治疗方法的选择缺乏指导意义。近年来国际上依膀胱充盈时逼尿肌有否无抑制性收缩分成二类：
　　1.逼尿肌反射亢进? 逼尿肌对刺激的反应有反射亢进现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。
　　2.逼尿肌无反射? 这一类神经原性膀胱的逼尿肌对刺激无反射或反射减退。在测量膀胱内压时不出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。
神经源性膀胱有哪些表现及如何诊断？
　　诊断神经原性膀胱包括两个部份，首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起，其次为神经原性膀胱属于哪一类型。
　　一、排尿功能障碍是否为神经病变所引起
　　1.病史? ①排尿功能障碍伴排便功能紊乱（如便秘、大便失禁等）者，有神经病变的经原性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或增丧失，即可确诊为神经原性膀胱。
　　2.检查? ①当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。③有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验，此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整（即下运动神经元有无病变）以及自大脑皮质至阴部神经核（脊髓中枢）的神经元有无病变（上运动神经元有无病变）。因此，这个试验即可诊断是滞为神经原性膀胱，又可区分下运动神经元病变（逼尿肌无反射）和上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。
　　二、鉴别两种神经原性膀胱的方法
　　1.在测量膀胱内压时，观察是否有无抑制性收缩；必要地采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法。如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类。否则，属逼尿肌无反射一类。
　　本试验是分类的主要依据之一，但是：①膀胱有炎症、结石、肿瘤及下尿路梗阻（如前列腺增生）时，非神经原性膀胱病人也可出现无抑制性收缩。②逼尿肌反射亢进病人在仰卧位测压时，部分病人需激发发才出现无抑制性收缩。
　　2.冰水试验? 用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水（如连同导尿管）从尿道中被喷射而出；逼尿肌反射膀胱，冰水自导尿管缓慢汉出。
　　3.肛门括约肌张力? 肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射一类。
　　4.尿道闭合压力图? 最大尿道闭合压力正常或高于正常者属逼尿肌反射亢进，最大尿道闭合压力低于正常者属逼尿肌无反射。
　　5.尿道阻力? 测定正常尿道阻力为10.6kPa（80mmHg）。逼尿肌无反射者尿道低于正常。
　　以上各项检查中，观察是否有无抑制性收缩比较准确，其他几乎检查，错误机会较多。错误的原因可能为“混合”病变一类（Bors分类）神经原性膀胱，即逼尿肌的神经病变与尿道外括约肌的神经病变不属于同一水平。