临床助理医师考试辅导精华：意识障碍

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　　一、概念
　　意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。意识障碍是一个谱，而不是一个点。
　　二、常见原因
　　常见的引起意识障碍和昏迷的原因主要是：①中枢神经递质的水平或平衡有变化；②中枢神经细胞的代谢活动有变化；③神经细胞或轴索损害，临床上主要分为两大类。
　　（一）全身性原因
　　1.多灶性、弥散性、代谢性脑病包括各种代谢物质异常、离子异常、渗透压异常、营养物质缺乏、体温过高或过低、毒物和药物过量或中毒、外伤等，都可以引起脑细胞功能异常，导致意识障碍和昏迷。
　　2.缺血缺氧性脑病常见病因有心肌梗死、心律失常、内外出血、休克、窒息、中毒、麻醉和呼吸机麻痹等。
　　（二）局部原因指中枢神经系统本身的疾患。
　　1.弥散性中枢神经系统疾病炎症、血管病、肿瘤、中毒、外伤、脱髓鞘病等。
　　2.小脑幕以下病变脑干或小脑梗死、出血、炎症、肿瘤等病变都会直接影响脑干的上升性网状激动系统而导致意识障碍。
　　三、临床表现
　　（一）嗜睡
　　这是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
　　（二）意识模糊
　　这是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
　　（三）昏睡
　　这是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。
　　（四）昏迷
　　这是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分为3阶段。
　　1.轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
　　2.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
　　3.深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。
　　（五）谵妄
　　一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。
　　四、伴发症状及临床意义。
　　（一）发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
　　（二）呼吸缓慢：这是呼吸中枢受抑制的表现。可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫等中毒，银环蛇咬伤等。
　　（三）瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫、低血糖状态等。
　　（四）瞳孔散小：可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
　　（五）心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒草等中毒。
　　（六）高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。
　　（七）低血压：见于各种原因的休克。
　　（八）皮肤黏膜：改变出血点、淤斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。
　　（九）脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
　　（十）瘫痪：见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。