临床助理医师考试辅导：病毒性肝炎

会计考友

　　一、概述
　　病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要的传染病。按其病原分型，目前至少有甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）和戊（E）五型。从流行病学及预后方面，基本上可分为两类。一类包括甲型和戊型，主要经粪-口传播，有秀节性，可引起暴发流行，一般不转变为慢性。另一类包括乙型、丙型和丁型，主要经血液传播，无季节性，多为散发，易于转变为慢性。它们的临床表现相似。主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害。根据肝脏病变性质、轻重和病程经过，将其分为急性、慢性、重症和淤胆型肝炎等加大类。
　　二、诊断依据
　　各临床型的诊断依据
　　(一)急性肝炎
　　1.无黄疸型肝炎： ①流行病学资料：有与确诊的病毒性肝炎患者密切接触史；或接受输血、血液制品及消毒不严格的注射和针刺史；或接受血液透析、脏器移植史。②症状：近期内出现持续数天以上无其它原因可解释的乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等；小儿尚可出现呕吐、腹痛、腹泻、精神不振及发热。③体征：肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。④实验室检查：主要为血清ALT活力增高。⑤病原学检测阳性。
　　凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并已排除其它疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。
　　凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及②、③、④三项中之一项，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其它检查(包括肝活体组织检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性，且能除外其他疾病者可以确诊。
　　2.急性黄疸型肝炎
　　凡符合急性无黄疸型诊断条件，且血清胆红素大于17．1μmol/L，或尿胆红素阳性，并能排除其它原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
　　(二)慢性肝炎
　　既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者可诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析亦可做出相应诊断。
　　1.轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅l～2项轻度异常者。
　　2.中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。
　　3.重度：有明显或持续的肝炎症状；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，肝脾肿大而能排除其它原因且无门脉高压征；实验室检查血清 ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高者，且具备下述三项检查任何一项以上，即可诊断为慢性肝炎重度：白蛋白≤32g/L；胆红素>85.5μmol/L；凝血酶原活动度60%～40%。
　　(三)重型肝炎
　　1.急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病；若肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于l7lμmol/L)，且起病后l0天内迅速出现精神神经症状(肝性脑病Ⅱ度以上)、凝血酶原活动度低于40%并可排除其它原因者，即可诊断为急性重型肝炎。
　　2.亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎患者凝血酶原活动度低于40%，起病l0天以上，具备以下指征之一者，可诊断为亚急性重型肝炎：①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；②数日内血清胆红素升至l71μmol/L。以上，酶胆分离，白/球蛋白比例倒置；③高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀或腹水，可有明显出血现象。
　　3.慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎但有慢性肝炎、肝硬变或乙肝表面抗原携带史，或虽无上述病史，但影像检查、腹腔镜检查或肝穿检查支持慢性重型肝炎者，可诊断为慢性重型肝炎。
　　(四)瘀胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，常有肝肿大，皮肤瘙痒，大便呈白陶土样；实验室检查为梗阻性黄疸，且黄疸持续3周以上并能除外其它肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性瘀胆型肝炎。
          
　　(五)肝炎肝硬化：凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，且可除外其它能引起门脉高压的原因，或影像学证实，或肝穿证实者，可诊断为肝硬化。
　　1.活动性肝硬化：慢性肝炎的表现依然存在，特别是ALT升高、黄疸、白蛋白减低，肝脏质地变硬，脾进行性增大，且伴有门脉高压征。
　　2.静止性肝硬化：ALT正常，无黄疸，肝质硬，脾大，伴门脉高压征，血清白蛋白降低。
　　病原学诊断依据
　　(一)甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV-IgM阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。
　　(二)乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV-DNA阳性或HBV DNA聚合酶阳性；③血清抗-HBcAg-IgM阳性；④肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。
　　急性乙型肝炎诊断，须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标：①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转；②急性期抗-HBc-IgM滴度高，抗-HBc-IgG阴性或低水平。
　　慢性乙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。
　　慢性HBsAg携带者诊断：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。
　　(三)丙型肝炎：急性丙型肝炎诊断：急性肝炎患者，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗～HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志。
　　慢性丙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和(或)肝内HCV RNA阳性。
　　(四)丁型肝炎：急性HDV HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV-IgM阳性，抗-HDV-IgG低滴度阳性；或血清和(或)肝内HDAg、HDV RNA阳性。
　　HDV-HBV重叠感染：慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和(或)HDAg阳性，或抗-HD-IgM和抗-HD-IgG高滴度阳性，肝内HDV RNA和(或) HDAg阳性。
　　慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗-HD-IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和(或)HDAg阳性，且HBV M阳性。
　　(五)戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性大于l:20或斑点杂交法或聚合酶链反应(PCR)检测血清和(或)粪便HEV RNA阳性。
　　三、治愈好转标准
　　（一）急性肝炎及淤胆型肝炎
　　1.临床治愈标准：主要症状消失；肿大的肝脾恢复正常或明显回缩，无明显压痛或叩痛；肝功能恢复正常。
　　2.治愈标准：临床治愈标准各项随诊1年无异常改变，且病原学及现症感染血清学检查阴性。
　　（二）慢性肝炎
　　1.好转标准：主要症状消失；肝脾肿大稳定不变且无明显叩痛及压痛；肝功能正常或轻微异常。
　　2.基本治愈标准：自觉症状消失；肝脾肿大稳定不变或回缩，无压痛及叩痛；肝功能正常；且上述各项保持稳定l年以上。
　　3.治愈标准：达到基本治愈标准，且停止治疗1年后病原学及血清学检查仍为阴性。