临床助理医师考试辅导：口服降糖药治疗

会计考友

　　2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药：目前常用口眼降糖药有磺脲类药物，双胍类药物，α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂等。　
　　1.双胍类药物　主要通过抑制肠道对葡萄糖吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而改善糖代谢。有降低体重的趋势，尤其适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。目前主张对新诊断的2型DM首先应用双胍类药物，若单用双胍类有一定效果而又未达到良好控制，可联合其它降糖药物。1型糖尿病病人在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。单用不发生低血糖，与胰岛素和促泌剂合用有增加低血糖的风险。常用药物为二甲双胍，每日剂量500～1500mg，分2～3次口服。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金属味等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。　
　　2.磺脲类药物　磺脲类药物通过作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛B细胞组织。磺脲类药物不适用于1型糖尿病和2型塘尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。治疗应从小剂量开始，根据尿糖或血糖监测情况，调整剂量或服药次数，直至病情取得良好控制。不同个体对药物治疗的反应不同。如用药后开始能有效控制血糖，治疗后l～3年逐渐失效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以消除的诱因（如应激，伴发病等因素）后，仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗。　
　　常用药物包括：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲、格列喹酮等。　
　　磺脲类药物质的不良反应主要是低血糖症，与剂量过大、未进食或饮食不配合，使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物有关。其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾功能异常、白细胞减少等。　
　　3.格列奈类药物　为非磺脲类促胰岛素分泌剂，刺激胰岛素早期分泌降低餐后血糖，特点是吸收快、起效快、作用时间短。常用药物有瑞格列奈（0.5～2mg/餐前）和那格列奈（60～120mg/餐前），常见不良反应与磺脲类相似，主要也是低血糖，但发生率低、严重程度轻。　
　　4.α-葡萄糖苷酶抑制剂　通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α一葡萄糖苷酶（如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶）而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。适用于餐后高血糖为主要表现的病人。此药可单独用药，也可与磺脲类、双胍类药物或胰岛素合用。常用药物有阿卡渡糟和伏格列波糖，阿卡波糖每次50～100mg，伏格列波糖每次0.2～0.4mg，在进食第一口饭时服药：常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、肠呜亢进、虚恭过多。单用本药一般不引起低血糖，但如与磺脲类药物或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接口服或静脉注射葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。肝功能不正常者慎用，忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童。　
　　5.胰岛素增敏剂　为噻唑烷二酮（thiazolidinedione）衍生物，常用代表药物有罗格列酮、吡格列酮等。此类药主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体γ（PPARγ），与PPARγ的功能区高度结合，激活受体，使PPARγ反应性基因转录增加。PPARγ在脂肪绌胞中高度表达，胰岛素受体增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用，还参与脂肪酸代谢的调控，改善血脂异常。有效地改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类药称为胰岛素增敏剂。可与其他口服降糖药合用。常用剂量罗格列酮4-8mg，吡格列酮15～30mg，每日一次或分次服用。不良反应主要有水肿、体重增加等。不宜用于心功能不全者。