临床助理医师考试辅导：慢性子宫颈炎

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　　慢性子宫颈炎(chronic cervicitis)多由急性子宫颈炎转变而来，往往是急性子宫颈炎治疗不彻底，病原体隐居于子宫颈黏膜内形成慢性炎症；也有的患者直接表现为慢性宫颈炎。慢性宫颈炎是育龄妇女最常见的妇科病，半数以上的已婚妇女都可能发生。急性宫颈炎容易转为慢性的原因主要由于宫颈黏膜皱折较多，腺体呈葡萄状，病原体侵入腺体深处后极难根除，导致病程反复、迁延不愈所致。阴道分娩、流产或手术损伤宫颈后，继发感染亦可表现为慢性过程，此外不洁性生活、雌激素水平下降、阴道异物(如子宫托)均可引起慢性宫颈炎。
　　在正常情况下，宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮，抵抗力较强；宫颈管黏膜为一层柱状上波，对炎症的抵抗力弱。当各种原因损伤宫颈后，病原体可以自柱状上皮覆盖处侵入宫颈组织。由于宫颈管黏膜皱襞多，病原体浸入后潜伏其间，不易清除，迁延日久，导致宫颈的慢性炎症。
　　慢性子宫颈炎的病原体一般为大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、淋病奈色菌、沙眼衣原体、淋球菌、厌氧菌单纯疱疹病毒及人类乳头状瘤病毒等。也有患者不显示急性症状，直接发生慢性宫颈炎。
　　临床表现
　　1.症状
　　⑴白带增多：有时为慢性子宫颈炎的唯一症状，白带多，可刺激外阴引起外阴不适和瘙痒。由于病原体种类、炎症的范围、程度和病程不同，白带的量、颜色、性状、气味也不同，可为乳白色黏液状至黄色脓性，如伴有息肉形成，可有白带中混有血，或宫颈接触性出血。若白带增多，似白色干酪样，应考虑是否合并念珠菌阴道炎；若白带呈稀薄泡沫状，有臭味，则应考虑滴虫性阴道炎。如有恶臭则多为厌氧菌的感染。
　　⑵疼痛：下腹或腰骶部经常出现疼痛，有时疼痛可出现在上腹部、大腿部及髋关节，于月经期、排便或性生活时加重，每触及子宫颈时，立即引起髂窝、腰骶部疼，有的患者甚至可引起恶心，影响性生活。严重感染时可有腰骶部疼痛、下腹坠胀，由于慢性宫颈炎可直接向前蔓延或通过淋巴管扩散，当波及膀胱三角区及膀胱周围结缔组织时，可出现尿路刺激症状。
　　2.体征
　　⑴宫颈糜烂：指宫颈外口处的宫颈阴道部分外观呈细颗粒状的红色区。红色区与正常黏膜间有清楚的界限，表面光滑或呈颗粒状。涂碘溶液不着色。根据糜烂面积的大小将糜烂分为3度：轻度糜烂(Ⅰ度)：糜烂面小于宫颈面积的1/3；中度糜烂(Ⅱ度)：糜烂面占宫颈面积的1/3～2/3；重度糜烂(Ⅲ度)：糜烂面大于宫颈面积的2/3；根据糜烂的深度将糜烂分为单纯型、颗粒型和乳头型。
　　⑵宫颈息肉：在慢性炎症的长期刺激下，宫颈管黏膜局部增生，增生的黏膜逐渐突出于宫颈口，形成一个或多个宫颈息肉。息肉色红，呈舌形，质软而脆，血管丰富易出血。蒂细长，长短不一，多附着于颈管外口或颈管壁内，直径约1cm左右。多呈舌形。可单个或多个，表面光滑，易出血。
　　⑶宫颈黏膜炎：宫颈黏膜炎又称宫颈管炎，病变局限于子宫颈管黏膜及黏膜下组织。宫颈阴道部上皮表面光滑。宫颈口可有脓性分泌物堵塞。由于子宫颈黏膜充血增生，可使子宫颈肥大，可达正常宫颈的2～3倍，质硬。宫颈黏膜炎常与糜烂、腺囊肿同时发生。
　　⑷宫颈腺囊肿：又称纳博特囊肿，简称纳囊。这是一种突出于宫颈表面的青白色小囊泡。宫颈慢性炎症时，使腺体及其周围组织增生阻塞腺管开口，形成潴留性囊肿，多呈白色，常伴有宫颈糜烂，检查时见宫颈表面突出多个数毫米大小白色或青白色小囊肿，内含无色黏液。
　　⑸宫颈肥大：由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈充血、水肿，腺体和间质增生，而使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，有时可见到潴留囊肿突起。最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加。
　　3.并发症：慢性子宫颈炎常可伴发阴道炎、月经不调、痛经、盆腔沉重感、不孕等。
          
　　医技检查
　　1.宫颈刮片细胞学检查：为常规检查，细胞涂片尚可查出淋菌滴虫、真菌，能与一般慢性宫颈炎鉴别。电脑超薄细胞检测系统可显著提高准确率。
　　2.病理检查：为最准确的检查方法，可检出宫颈湿疣、癌细胞、结核、梅毒等，从而与一般慢性宫颈炎相鉴别，并除外恶性病变。
　　3.阴道镜检查：在宫颈病变部涂碘后在碘不着色区用阴道镜检查，在这类病变区取活体组织检查诊断早期宫颈癌准确率高。
　　诊断依据
　　1.白带增多，黏稠或脓性，有时带血，可有性交后出血。
　　2.腰骶部疼痛及下腹坠痛。
　　3.宫颈有不同程度的糜烂、肥大、质硬，或见到宫颈息肉、宫颈腺囊肿等。
　　4.取活检，病理检查可确诊。
　　容易误诊的疾病
　　1.宫颈上皮内瘤样病变：慢性子宫颈炎可同时伴发宫颈上皮内瘤样病变。因宫颈上皮内瘤样病变在高级别或在伴有人乳头状瘤病毒感染时治疗与一般宫颈炎不同，故遇有宫颈炎，应尽量送病理检查，除外宫颈上皮内瘤样病变及人乳头状瘤病毒感染，以免延误治疗。
　　2.早期宫颈癌：早期宫颈癌一般质地较硬、脆，极易出血，而子宫颈糜烂较软、润滑，虽有出血倾向，仅在检查触及后在指套上染有血迹。但大多数早期子宫颈癌在临床上不借助其他诊断方法，不可能与子宫颈糜烂相鉴别。因而凡有子宫颈糜烂者，均应常规做宫颈刮片检查找癌细胞，必要时在阴道镜检查下做活检行病理检查。
　　治疗原则
　　慢性子宫颈炎是慢性炎症长期刺激引起的，所以平时应注意卫生，保持外阴清洁，防止病原体侵入。在排除恶性病变及控制特殊性或非特殊性感染后，以局部治疗为主。使糜烂面坏死、脱落，为新生鳞状上皮覆盖，病变深者，疗程须6～8周。平时应穿着全棉织品的内裤，勤换洗以保持外阴清洁，暂禁房事1～2个月。
　　1.物理疗法：是目前治疗子宫颈糜烂疗效较好、疗程最短的方法。适用于糜烂面较大和炎症浸润较深的病例。术前要求宫颈刮片正常。一般只需治疗1次即可治愈。治疗时间应在月经干净后3～7天内进行，有急性生殖器炎症时禁用。物理疗法术后阴道分泌物增多，应保持外阴清洁，在创面尚未愈合前（术后4～8周）应避免盆浴、性交及阴道冲洗。如行冷冻治疗，术前应询问患者有无心脏病病史，必要时做心电图检查，有心脏病者禁用。具体有电熨治疗、冷冻疗法、激光治疗、微波治疗、波姆光治疗以及红外线凝结法等。
　　2.药物治疗：适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。①硝酸银或重铬酸钾液：强腐蚀剂，方法简单，配制容易，用药量少，适宜于基层医院，现已少用。②局部阴道灌洗及局部上药：灌洗可用1:5000高锰酸钾溶液，1:1000新洁尔灭溶液，1%醋酸溶液或0.5%～1%乳酸溶液。③免疫治疗：采用重组人α2干扰素栓(商品名奥平)，每晚1枚，6日为1个疗程。④红色奴卡放射线菌细胞壁骨架N-CWs菌苗：该菌苗具有非特异性免疫增强及抗炎作用，促进鳞状上皮化生，修复宫颈糜烂病变达到治疗效果。将菌苗滴注在用生理盐水浸透的带尾无菌棉球上，将棉球置于宫颈糜烂的局部，24小时后取出，每周上药2次，每疗程10次。⑤全身抗生素：宫颈管炎时，可根据细菌培养和药敏试验结果进行治疗。
　　3.手术治疗：久治不愈者，必要时可接受手术治疗。可在阴道镜下行宫颈锥形切除术。有宫颈息肉者应行息肉摘除术，并送病理检查。
　　预后
　　慢性宫颈炎的治愈标准是：①宫颈糜烂面为健康的粉红色鳞状上皮所覆盖，表面光滑；②息肉摘除；③宫颈腺囊肿消失。大部分轻度宫颈糜烂经药物治疗、中重度宫颈糜烂经物理治疗或手术能治愈。但要注意避免各种损伤，防止复发。