临床助理医师考试辅导：流行性心肌炎

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　　病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质性炎症，称为病毒性心肌炎。目前已证实能引进病毒性心肌炎的病毒有柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎、流感、副流感、腮腺炎、麻疹、风疹、皰疹病毒等。病理改变轻重不等，以间质炎症为主，呈局源或弥漫性分布。随着病情进展，炎症可消散或纤维组织增生形成疤痕。病毒除侵犯心肌外还可累及心内膜、传导系统及冠状动脉。近年来发病逐渐增多，各年龄均发病，但以学龄前及学龄儿童多见，好发于夏秋季。多数病例在起病前1～2周或同时有上呼吸道感染或消化道感染的前驱病史。临床表现轻重不一，轻者仅似“感冒”样表现，重者很快出现心力衰竭、心源性休克甚至猝死。
　　一、临床表现 1.表现
　　⑴发病前1～3周或数天有上感、腹泻、呕吐、腹痛、发热等前驱症状。
　　⑵精神差、苍白、乏力、多汗、厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、疼痛。
　　⑶症状严重时可有浮肿、气促、活动受限等心功能不全表现。
　　⑷少数可突发心衰、肺水肿、严重心律失常、心源性休克、心脑综合征。
　　⑸心脏大小正常或增大，心音减弱，第一心音低钝，甚至胎心音或奔马律。
　　⑹心率增快、减慢、频发早搏。
　　⑺个别病例心前区可听到Ⅰ～Ⅲ级收缩期杂音，心包摩擦音或心包积液体征。
　　⑻严重病例可有气促、紫绀、肺部湿罗音、肝肿大、浮肿等心衰体征和脉细微，血压下降、皮肤花纹、四肢厥冷等心源性休克表现。
　　2.诊断
　　⑴急、慢性心功能不全或心脑综合征；
　　⑵有奔马律或心包炎表现；
　　⑶心脏扩大；
　　⑷心电图显示明显心律失常，ST－T改变连续3天以上或运动试验阳性；
　　⑸发病同时或1～3周前有病毒感染史；
　　⑹有心肌炎症状至少2项；
　　⑺心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过速；
　　⑻心电图轻度异常；
　　⑼病程早期血清梅活性增高，病程中抗心肌抗体增高。
　　二、诊断依据
　　1.临床指标
　　⑴主要指标：①急、慢性心功能不全或心脑综合征；②有奔马律、心脏扩大或心包炎表现之一；③心电图有明显心律失常，ST-T改变(持续4天以上，伴动态变化)，心肌梗死样图形或运动试验阳性之一；④发病1个月内血清心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高；⑤心脏同位素扫描发现异常。
　　⑵次要指标：①发病同时或l～4周前有上呼吸道感染、腹泻等病史；②明显乏力、苍白、多汗、心悸、气促、胸闷、头晕、心前区痛、手足发凉及肌痛等。婴儿可有拒奶、紫绀、烦躁、四肢凉、双眼凝视等；③心尖第一心音明显低钝，或安静时有心动过速；④心电图轻度异常；⑤发病数月内血清乳酸脱氢酶-l(LDH-1)、α-羟丁酸脱氢酶(a-HBDH)或AST增高。
　　2.病原学鉴定
　　⑴自患儿粪便、咽拭子或血液中分离出病毒，且在恢复期血清中同型抗体滴度较第一份升高或下降4倍以上。
　　⑵自患儿心包穿刺液、心包、心肌或心内膜分离出病毒，或查到病毒核酸或特异性抗体检查阳性。
　　⑶病程早期患儿血中特异性IgM抗体滴度在1:128以上。
          
　　3.确诊条件
　　⑴具有临床主要指标2项或临床主要指标l项及次要指标2项(有心电图指标l项)，可临床诊断为心肌炎。
　　⑵同时具备病原学发现第1、2条之一者，可诊断为病毒性心肌炎。在发生心肌炎的同时，身体其他系统有明显病毒感染，但无条件作病毒分离者，可结合病史诊断为心肌炎(病毒性)。
　　⑶凡临床上不完全具备以上条件，但临床怀疑为心肌炎，可作为“疑似心肌炎”进行长期随访。
　　⑷除外其他心血管疾病。
　　附]临床分期(主要依据病情变化分期，病程长短作参考)
　　1.急性期：新发病者临床症状明显多变，病程在6个月以内。
　　2.恢复期：临床症状和心电图等逐渐好转，但尚未痊愈，病程多在1年以上。
　　3.迁延期：临床症状反复出现，心电图及X线表现迁延不愈。实验室检查有病情活动的表现，病程在1年以上。
　　4.慢性期：进行性心脏增大或反复心力衰竭，病程l年以上。
　　5.后遗症期：临床已无明显症状，但留有较稳定的心电图异常，如房室或束支传导阻滞、期前收缩及交界性心律等。
　　三、治疗原则
　　1.卧床休息。
　　2.增强心肌营养。
　　3.抗心力衰竭治疗；
　　4.心源性休克治疗；
　　5.抗心律失常治疗。
　　6.用药原则
　　⑴室性心动过速：首选利多卡因，每次每公斤1～2mg，静注，有效后按每公斤2mg加葡萄糖100～200ml稀释后滴注维持，根据心率高速滴速或浓度。
　　⑵Ⅲ房室传导阻滞：首先异丙肾上腺素0.2mg＋葡萄糖100ml滴注，使心率维持在60～70次/分（高速速度或增加浓度）。
　　7.治愈标准
　　⑴临床症状及体征消失，实验室检查正常。
　　⑵心电图恢复正常。
　　⑶X线片显示心胸比例约为50%。
　　8.好转标准
　　⑴临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。
　　⑵心电图好转。
　　⑶X线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于50%。
　　附]良性早搏的诊断依据
　　1.无心脏病史，常偶然发现。
　　2.无临床自觉症状，活动如常，心脏不大，无器质性杂音。
　　3.心肌酶谱及抗心肌抗体检查正常。
　　4.早搏在夜间或休息时多，活动后心率增快时早搏明显减少或消失。
　　5.心电图示早搏为单元性、配对型，无R落在T波上。无其他心电图异常。
　　6.运动试验阴性。
　　7.随访无其他异常。