临床助理医师考试辅导：紧张型头痛

会计考友

　　概述
　　紧张型头痛（tension-type headache， TH）是临床最常见的一种头痛类型，是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，占头痛病人的40%.多在20岁左右起病，两性均可，女性多见，随年龄增长患病率增加。
　　病因和发病机制
　　病因和发病机制尚未明确。紧张不是主要原因，应激、紧张、抑郁等所引起的持续性颈部及头皮肌肉收缩，可能是继发现象。发病可能与多种因素有关，如肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血，细胞内、外钾离子转运障碍，CNS单胺能递质慢性或间断性功能障碍等。
　　临床表现
　　1、慢性每日头痛几乎每日双侧枕部非搏动性头痛，持续性钝痛，象一条带子束紧头部或头部紧箍感和重压感，不伴恶心和呕吐、畏光和畏声、视力障碍等前驱症状。
　　2、头痛可于晨间醒来时或起床后不久出现，可逐渐加重或整天不变，多年未缓解。头痛期间日常生活不受影响，可有疼痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩背部肌肉僵硬感，捏压时肌肉感觉舒服。大多数病人伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等。
　　3、部分病例可与偏头痛同时存在。
　　实验室及其他检查
　　1、脑电图、肌电图检查。
　　2、眼科特殊检查。
　　3、放射性核素（同位素）检查、X线检查、核磁共振（MRI）检查、CT检查。
　　诊断国际头痛协会（1998）将TH分为两类，每类有 亚型。诊断标准是：
　　1、发作性紧张型头痛：
　　（1）至少有10次发作，头痛天数小于180d/年（小于15d/月）；
　　（2）头痛持续30分钟至7小时；
　　（3）头痛至少有以下两个特点：
　　1）压迫和紧束感（非搏动性）；
　　2）轻或中度；
　　3）双侧性；
　　4）行走楼梯或日常活动头痛不加重；
　　5）无呕吐、恶心，可有畏光和畏声，但不并存。
　　本类包括伴颅周肌肉收缩和不伴颅周肌肉收缩两型。
          
　　2、慢性紧张型头痛：
　　（1）6个月内平均头痛天数大于180d/年（大于5d/月）；
　　（2）头痛至少有以下两个特点：
　　1）压迫和紧束感（非搏动性）；
　　2）轻或中度；
　　3）双侧性；
　　4）行走楼梯或日常活动头痛不加重；
　　5）无呕吐、恶心，可有畏光和畏声。
　　本类包括伴颅周肌肉收缩和不伴颅周肌肉收缩两型。
　　鉴别诊断
　　紧张型头痛的诊断主要根据患者对头痛部位、性质及频度的描述。患者的体格及神经检查一般均无异常。对头痛病程超过一年而脑CT或MRI并无异常者，其确诊并不困难；对头痛病程较短者，则应与颅内各类器质性疾病做出鉴别。
　　1、偏头痛常见于中青年和儿童，头痛的部位常在颞额眶区，呈发作性、搏动性跳痛，伴恶心及呕吐。发作前常有以视觉障碍为主的先兆征象，如视物模糊、视野有盲点或偏盲等；也可无任何先兆即发作偏头痛。一般历时数小时至数日而缓解，极少数呈偏头痛持续状态。少数患者的偏头痛可能与紧张型头痛同时存在，两者难以区分。
　　2、丛集性头痛可能属血管性头痛，与下丘脑机能障碍有关。头痛部位偏于一侧眶颞额区，重者波及全头。头痛发作呈密集性，剧烈且无先兆，其发作迅速，停止也突然。发作时伴以结膜充血，流泪，流涕及多汗，少数出现上睑下垂。每日发作数次，可在睡眠中发作，每次发作历时数10 min至数小时，可连续数日至数周，但缓解期可长达数月至数年。对患者详细询问病史和观察发作，不难与紧张型头痛做出鉴别。
　　3、 三叉神经痛在面部三叉神经分布区发作短暂性剧痛，每次仅数秒钟，每日发作数次至数十次。疼痛性质如刀割、烧灼或针刺样，常因洗脸、刷牙、说话、咀嚼而诱发。患者常可指出诱发疼痛的位置，称为“扳机点”。本病好发于中、老年人，以三叉神经第2、3支受累较多。若单纯第1支受累，应与ETTH相鉴别。
　　4、颅内占位性疾病包括颅内肿瘤、颅内转移癌、脑脓肿及脑寄生虫病等症，头痛系因颅内高压所致。随着病程进展，头痛常伴有喷射性呕吐和眼底水肿，但早期易误诊为紧张型头痛。对病程较短者，除注意眼底改变外，必须仔细神经系统检查，极为重要。如出现病理反射等体征，常提示非紧张型头痛，应及时采用脑CT或MRI检查以助鉴别。
　　5、 颅内慢性感染颅内慢性感染引起的头痛包括结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、猪囊虫病性脑膜炎及梅毒性脑膜炎等症。脑膜炎均以头痛为早期症状，一般皆伴有发热，但部分不典型患者，初期只有低热，且脑膜刺激征阴性，颇易误诊为紧张型头痛。在询问病史时，只要近期有“感冒”史，或查体有可疑的病理反射，应及时考虑腰椎穿刺，详细检查脑脊液的压力、细胞学、生化、色氨酸、墨汁染色等常规化验。必要时同时检测血液和脑脊液的结核抗体、囊虫病免疫试验以及梅毒试验等以助明确诊断。
　　治疗
　　1、发作期治疗：控制头痛，使用止痛药。如对乙酰氨基酚、阿司匹林、非甾体类抗炎药、麦角胺或二氢麦角胺等。
　　2、缓解期治疗：预防发作。用药如阿米替林、丙咪嗪、选择性5-羟色胺重摄取剂（如舍曲林或氟西汀）常有效，心得安对某些病例有用。
　　3、精神治疗和物理治疗、松弛术等。