2012临床助理医师考试辅导：无排卵型功血的病因及诊断

会计考友

??? 1.病因
??? （1）青春期功血：主要由于下丘脑性周期调节中枢还不够成熟，下丘脑和垂体与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，月经中期无LH高峰形成，因此，卵巢虽有大量卵泡并有成批的卵泡生长，但却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。
??? （2）更年期功血：围绝经前期妇女的卵巢功能逐渐衰退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡往往对垂体促性腺激素的反应性低下，故雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，以致促性腺激素水平升高、往往FSH比LH更高，不形成排卵期前LH高峰，故不排卵，发生无排卵性功血。www.Examw.com
??? 2.发病机制：无排卵性功血是由单一雌激素的作用，无孕酮对抗而引起的出血。是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。后者又分为低雌激素水平和高雌激素水平突破出血两种类型。
??? （1）雌激素撤退性出血：卵泡发育，产生雌激素，在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜增生过长，若有一批卵泡闭锁，或由于大量雌激素对FSH的负反馈作用，使雌激素水平突然下降，内膜因失去雌激素支持而剥脱出血。与给予外源性雌激素撤药后所引起的出血相似。
??? （2）雌激素突破性出血：又分为两种：①低雌激素水平突破性出血：低水平雌激素维持在阈值水平或以下，因雌激素低、内膜修复慢，表现为间断性少量长时间出血。②高雌激素水平突破性出血：高水平雌激素较长时期维持在有效生理浓度，使内膜增生，增厚，引起或长或短时间的闭经，因无孕激素参与，内膜增厚且不牢固，易发生急性突破出血，其出血的特点是：可能在短期闭经后、大量和较长时间出血。
??? 1.详细询问病史：了解一般情况及异常子宫出血的病情和治疗经过，有无引起异常子宫出血的全身性或生殖道本身器质性病变，并注意除外与妊娠有关的疾病，有无使用性激素或避孕药不当引起子宫出血的可能。
??? 2.全身检查及盆腔检查。
??? 3.根据病史及体查结果，或辅助诊断检查：血常规、出凝血时间及血小板应常规检查，血或尿β-HCG；诊断性刮宫，对病情较长的已婚育龄妇女或围绝经期妇女应常规行诊刮。未婚的青春期患者可采用药物性刮宫，给黄体酮l0～20mg肌肉注射，每天一次共5天，停药l～5天后会发生撤退性出血，但不适用于较重贫血患者。
??? 4.诊断性刮宫诊断性刮宫的目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。根据不同目的，刮宫应选在不同时间。确定排卵或黄体功能者，应在月经来潮6小时内或24小时内刮宫。为确定是否子宫内膜不规则脱落：需在月经第5天诊刮。为尽快减少大量出血、排除不全流产、内膜癌等，可随时刮宫。疑有颈管病变或确定子宫内膜癌是否侵犯颈管时应行分段诊刮。
??? 5.基础体温测定：是测定排卵的简易可行及能长期持续观察的方法。正常排卵周期基础体温呈双相型，卵泡期体温较低，排卵后黄体分泌黄体酮，作用于下丘脑体温调节中枢，使体温上升0.3～0.5℃，持续至月经前1～2天下降，高温期持续约l0～12天。
??? 无排卵基础体温呈单相型，排卵后黄体功能不正常表现为体温上升不够、持续时间或下降方式异常，呈不典型双相型基础体温。黄体发育不良表现为体温上升＜0.3℃、上升慢，或持续时间＜10天。黄体萎缩不全则月经前体温下降慢。
??? 6.宫颈粘液结晶检查：卵泡期随雌激素水平升高，可先后出现不典型结晶和典型羊齿植物叶状结晶，排卵后可见椭圆体。月经前仍可见羊齿状结晶表示无排卵。宫颈粘液在一定程度上反映雌激素影响的存在，但不如阴道细胞涂片雌激素水平检查能更好地反映雌激素的水平。
??? 7.阴道脱落细胞涂片检测：此检查可间接反映卵巢功能，体内雌激素水平不同，细胞涂片可表现为各层鳞状上皮细胞成分及数量不同，分为低、中或高度雌激素影响。
??? 8.宫腔镜检查：其优点在于可直接观察到宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，观察到宫腔内早期或小型病变，直视下在可疑病变处取活检比盲取能提高诊断率，直视下行宫腔内手术治疗。
??? 9.激素测定：酌情检查卵泡刺激素、（促）黄体生成激素、雌二醇和孕酮。为确定有无排卵，可测定血清孕酮和尿孕二醇。疑高催乳素血症查垂体催乳素（PRL）。
??? 10.凝血功能检查：血小板计数，出、凝血时间，凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间测定等。
??? 鉴别诊断：全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺亢进或低下等；妊娠异常或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉、滋养膜细胞疾患；生殖道感染，如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等；生殖道肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等；生殖道损伤，如阴道裂伤出血；性激素类药物或避孕药使用不当。