2012临床助理医师考试辅导：葡萄球菌性肺炎

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　　葡萄球菌性肺炎(staphylococcal pneumonia)是由致病性葡萄球菌引起的肺部急性化脓性炎症。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。临床病情危重，细菌耐药率高，预后多较凶险。
　　葡萄球菌为革兰染色阳性球菌。可分为凝固酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌)及凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，凝固酶能使血浆活体液中的纤维蛋白附着于葡萄球菌的菌体表面，成为一种纤维性外衣，保护细菌不易被吞噬细胞吞噬消化；溶血素有溶血作用，可引起白细胞增多，血小板溶解，使组织坏死，作用于人和哺乳动物的丘脑，具致死作用。葡萄球菌还能产生杀白细胞素、肠毒素等。当机体抵抗力较弱时，细菌侵入肺部并进行繁殖，产生化脓性病变。脓肿可穿破叶间组织侵及邻近肺叶，亦可穿破胸膜形成脓胸、脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。 外语学习
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　　葡萄球菌肺炎可发生于任何年龄，以儿童和老年人多见，而且病死率较高。长期应用糖皮质激素、抗肿瘤药物和其他免疫抑制剂，以及慢性消耗性疾病患者、长期应用广谱抗生素而致体内菌群失调者及静脉应用毒品者均为葡萄球菌的易感人群。医院内感染的肺炎中葡萄球菌感染占11%～25%。
　　一、临床表现
　　1.症状：起病多急骤，发展迅速。寒战、高热，体温多高达39～40℃。可出现胸痛、呼吸困难、紫绀。有显著的毒血症状，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，甚至神志模糊，呼吸脉搏增快，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。脓性痰，量多，带血丝或呈脓血状。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等。或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。
　　2.体征：早期可无体征。常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在湿哕音，扣诊浊音。病变较大或融合时可有肺实变体征。气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶。静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。
　　3.并发症：支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。
　　二、医技检查
　　1.X线检查：胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性。表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散。
　　2.细菌学检查：是确诊葡萄球菌肺炎的依据。痰液涂片检查可见大量脓细胞、成堆革兰阳性球菌，白细胞内可见到革兰阳性球菌。
　　3.血培养：应在高热时多次或自两处不同部位采血，成人血标本量应≥10ml。但血培养阳性率较低。
　　4.血常规：血白细胞计数明显升高，常在（15～25）×109/L，可高达50×109/L以上，中性粒细胞增多，有核左移，可见中毒颗粒。
          
　　三、诊断依据
　　1.新生儿及婴幼儿多见，常发生于有葡萄球菌皮肤感染(如脓疱、小疖肿、睑缘炎等)及上呼吸道感染之后，亦可并发于葡萄球菌败血症或长期应用广谱抗生素之后。
　　2.发热不规则，多为弛张热，除肺部体征外，全身中毒症状严重，精神萎靡，烦躁，少数可出现中毒性休克。部分患儿可出现猩红热或麻疹样皮疹。
　　3.除肺炎体征外，常并发脓胸、脓气胸，伴有相应的体征。
　　4.血白细胞及中性粒细胞计数皆明显增多，并可见中毒颗粒。病情严重者白细胞计数可减少，但中性粒细胞仍高。
　　5.胸部X线检查表现不一，可呈片状浸润，或蜂窝状改变，可并发肺大泡、肺脓肿、化脓性胸膜炎、气胸、脓气胸等。
　　4.细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。
　　四、容易误诊的疾病
　　1.肺炎链球菌肺炎：葡萄球菌肺炎早期应与肺炎链球菌肺炎相鉴别，二者白细胞均增高，但葡萄球菌肺炎血白细胞增高更明显；肺炎球菌肺炎无组织破坏；痰培养可以鉴别。
　　2.干酪性肺炎：干酪性肺炎也可出现空洞，易与葡萄球菌肺炎相混淆。但干酪性肺炎发病比较缓慢，病前有结核中毒症状，可有结核病史，白细胞增高不明显，痰中易找到结核菌可以鉴别。
　　五、治疗原则
　　1.抗菌治疗：可根据感染来源和药敏试验选择敏感的抗菌药物。可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等），联合氨基糖苷类（如阿米卡星等），有较好疗效。若分离菌对甲氧西林耐药，首选糖肽类抗生素（如：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等），并根据药敏试验加用磷霉素、利福平等。阿莫西林、氨苄西林与f3-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。
　　2.引流：脓（气）胸应及早胸腔引流。肺脓肿应嘱患者按病变部位和全身情况作体位引流。
　　3.其他：营养支持，心肺功能维护等十分重要。伴葡萄球菌心内膜炎患者在抗菌治疗症状有所改善应及早心脏赘生物的手术治疗。
　　六、预后
　　本病预后与感染菌株的致病力、病人基础状态、肺部病变范围、诊断和治疗是否及时，以及有无并发症如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等有关。葡萄球菌肺炎病情凶险，病死率较高。