2012临床助理医师考试辅导：坏死性小肠结肠炎

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　　新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis)。临床以腹胀、呕吐、便血为主要症状；腹部Ｘ线平片以肠管胀气、肠壁囊样积气、门静脉积气为特征；病理以小肠和结肠坏死为特点。多见于生后2周内的新生儿、早产儿、低体重儿，病死率高。
　　病因：①肠道供血不足，如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等；②饮食因素，如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠黏膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气；③细菌感染，如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠黏膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。
　　一、临床表现
　　1.病史：常发生于出生后3～10天。 来自www.Examw.com
　　2.症状
　　⑴腹胀：常为首发症状，伴肠鸣音减弱或消失。
　　⑵呕吐：呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或带咖啡样胃内容物。
　　⑶便血：轻者仅为大便潜血阳性，重者则为果酱样或鲜血便。
　　⑷全身症状：早期可有反应差、嗜睡、体温不稳、呼吸暂停、心动过缓等。大多数病儿病情进展快，很快出现较重的感染中毒症状，精神萎靡、体温不升、青紫或苍白、四肢凉、休克、酸中毒，甚至频繁呼吸暂停、呼吸衰竭、DIC、败血症及肠穿孔而死亡。
　　3.影象学诊断：X线检查：以小肠扩张为主要表现，伴多个细小液平面，肠曲排列紊乱，肠壁间隔增宽。肠壁间积气，呈多囊状、细条状或环状透亮影。胃壁和结肠壁也可有积气。门静脉积气，自肝门向肝内呈树枝样充气影。肠穿孔时出现气腹。
　　二、医技检查
　　1.血白细胞计数可正常、升高或减低。
　　2.血气分析可有代谢性酸中毒。
　　3.便隐血试验阳性。粪便和血培养可阳性，以杆菌多见
　　三、诊断依据
　　1.低出生体重儿伴有缺氧、感染、高渗乳汁喂养、换血输血等情况时多见。
　　2.多在生后l0天内发病，2～lO天为高峰。
　　3.腹胀，呕吐物带胆汁或咖啡样物。发病时大便可正常或便秘，以后转为稀水样便，带血或黏液。发热或体温不升，四肢厥冷，面色苍白，阵发性呼吸暂停，心率慢，皮肤有淤点。肠鸣音减低或消失。
　　4.严重者并发败血症，肠穿孔或DIC。
　　5.X线腹部平片：早期显示气液面及肠腔扩大、肠壁水肿、肠壁内积气，进而肠曲固定。肠穿孔者有气腹。
          
　　四、容易误诊的疾病
　　1.中毒性肠麻痹：当原发病为腹泻或败血症时，易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹，但后者无便血，X线片上无肠壁间积气等。
　　2.机械性肠梗阻：X线腹平片上液平面的跨度较大，肠壁较薄，无肠壁间隙增宽模糊，无肠壁积气，再结合临床不难区别。
　　3.肠扭转：此时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线平片示十二指肠梗阻影像，腹部阴影密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。
　　4.先天性巨结肠：有腹胀，X线片上有小肠、结肠充气影，需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史，无血便，X线片动态观察无肠壁积气征。
　　5.新生儿出血症：生后2～5天出现，可以胃肠道出血为主，需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史，无腹胀，X线片也无肠道充气和肠壁积气，维生素K治疗有效。
　　6.自发性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常见于胃大弯近贲门处。病儿生后3～5天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。
　　五、治疗原则
　　1.中医治疗：在治疗上，急性期以清热解毒，活血化瘀为主，恢复期以益气健脾为主，佐以活血化瘀。
　　可按脏腑气血进行辨证，急性期重在祛邪，恢复期重在补虚。由于血瘀为其主要病机，故活血化瘀法应贯穿始终。
　　⑴热毒蕴结：治法：清热解毒，活血化瘀。方药：葛根芩连汤加减。葛根、黄柏、红花、三棱、莪术各6g，黄连、丹参各3g，大黄2g。呕吐加姜半夏、旋覆花、代赭石；腹痛加金铃子、延胡索。
　　⑵气血亏虚：治法：益气健脾，活血化瘀。方药：四君子汤加减。党参、茯苓各9g，当归、川芎、白术各6g，甘草、红花各3g。血虚明显加鸡血藤、阿胶珠；余热末尽加黄连、葛根。
　　⑶八宝五胆药墨：具有凉血止血，清热解毒，熄风定惊之功效。适用于属热毒蕴结者。口服0.25g，每日2次。
　　⑷黄明胶：具有养阴止血的功效。适用于本病便血属阴虚者。口服2g，每日2次。
          
　　⑸止血胶：具有滋阴止血的功效。适用于本病便血属气阴两虚者。口服2ml，每日3次。
　　2.西医治疗：治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养，加强支持疗法，使本病的预后大大改善。
　　⑴禁食：①禁食时间：一旦确诊应立即禁食，轻者5～10天，重者10～15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。②恢复进食标准：腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。③喂养食品：开始进食时，先试喂5%糖水3～5ml，2～3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，从每次3～5ml开始，逐渐加量，每次增加1～2ml，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。
　　⑵静脉补充液体及维持营养：禁食期间必须静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，供给营养。①液量：根据日龄每日总液量为100～150ml/kg。②热卡：病初保证每日209.2kJ/kg(5Okcal/kg)，以后逐渐增加至418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg)。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。
　　⑶碳水化合物：一般用葡萄糖，每天5～18g/kg，周围静脉输注浓度++、血糖>7.28mmol/L，应减少糖的输入；如血糖多次测定>11.2～16.8mmol/L，应加用胰岛素0.25～0.5u/kg。
　　⑷蛋白质：常用6%小儿氨基酸注射液，开始以每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg递增，最大量为每日2.5g/kg。输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下，有利于蛋白质的合成，故使用时要求非蛋白质与蛋白质热量之比约10:1，每克氨基酸氮输入时要求热量为628～837kJ。
　　⑸脂肪：常用10% Intralipid，开始每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg递增，最大量每日3g/kg，输注速度为，胎龄33周者每小时不超过3.0ml/kg。
　　⑹电解质：一般每日供给钠3～4mmol/kg，钾2～3mmol/kg，氯2～3mmol/kg，与上述营养物质配成1/4～1/5张液体输入。但应监测血电解质浓度，随时调整。钾的浓度不应大于3‰。如有额外丢失(呕吐、腹泻及胃肠减压)则需提高氯化钠的供给，一般配成1/3张液体输入。如存在酸中毒，可每次给5%碳酸氢钠3～5ml/kg，必要时根据血气检测调整。
　　⑺各种微量元素及维生素：常用安达美(含各种微量元素)每日1ml/kg，水乐维他(含各种水溶性维生素)每日1ml/kg，维他利匹特(含各种脂溶性维生素)每日5ml。
　　3.抗感染：常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素，也可根据培养药敏选择抗生素。
　　4.对症治疗：病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2:1含钠液外，还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等，并可给氢化可的松每次10～20mg/kg，每6小时1次。缺氧时应面罩吸氧。
　　5.外科治疗指征：肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。
　　6.治愈标准：一般情况好，食欲正常，体温稳定在正常范围内，症状、体征消失，大便正常，体重增加。
　　7.好转标准：一般情况好转，体温正常，吃奶尚可，无呕吐、腹胀，大便次数仍稍多，体重未增加。