2012临床助理医师考试辅导：肛门脱垂

会计考友

　一、概述
　　肛门脱垂是指直肠或乙状结肠下段的黏膜层或全层肠壁经肛管向外突出于肛门外的一种病理状态，临床上并不常见。如脱出部分仅为直肠黏膜，称部分性脱垂；如为全层肠壁，则称完全性脱垂。挤出的直肠呈多个同心圆黏膜环，有不同长度。这与黏膜脱出有区别，后者较多见，呈放射型黏膜皱折，从肛门脱出一较短距离。除以上分类外，尚有内脱垂，即近端较活动的乙状结肠或直肠向远端较固定的直肠套叠，而未脱出于肛管外，亦称套叠性脱垂。 中华考试网(www．Examw。com)
　　该病可以发生在任何年龄，以小儿和老年多见，高峰发生率在60～70岁。女性较多，男女比例为1:5。
　　该病的病因迄今未能肯定，可能与腹内压升高、营养不良、年老体弱和幼儿发育不全造成盆底组织软弱有关，如小儿骶骨曲发育不全，直肠正常平面位消失，直肠前陷凹腹膜返折过低，老年性肌肉松弛，生育过多或分娩致肛提肌分离或会阴撕裂等。此外，长期腹泻或便秘、排尿困难、慢性咳嗽、重体力劳动等引起腹内压增加，也常为本病的诱因。另外，直肠脱垂常伴有精神或神经系统疾患。当有神经系统病变时，排便的控制力与调节功能障碍，直肠慢性扩张，对粪便等刺激的敏感度减弱，因而产生便秘与自制力的下降，有利于直肠脱垂的发生。长期以来，对直肠脱垂的形成机制存在着滑动疝和肠套叠两种主要学说的争论，而Goldberg认为两者基本上是一回事只不过是程度上的不同，滑动性疝型也可以说是一种肠套叠，只是未影响到整圈肠壁。
　　二、临床表现
　　1.病程发展缓慢，多数病人早期常有轻微症状，如肛门直肠痛、排便时不适、排便开始时困难、排便不净感和不同程度的肛门失禁。脱出肿块在便后可自行缩回。内脱垂病人常有便秘、排便不畅、排便未尽感，有时并有带血黏液，
　　2.随着病情发展，脱出肿块须用手帮助回纳。长期或晚期病例，大小便均可失禁。在少数病例，脱垂肠段未能及时复位可发生水肿、绞窄，甚至坏死。
　　3.检查时可先发现病人内衣沾有黏液或粪渍，直肠指诊常可发现括约肌松弛，黏膜光滑。令病人取蹲位，往下用力作排便动作，可使直肠脱出。
　　4.黏膜脱垂可见到约长4～5cm呈淡红色皱纹或放射状黏膜，指检触诊为双层折叠黏膜，质软。
　　5.完全性脱垂，则见到长度在5cm以上的黏膜皱襞，呈环状沟，手指扪之甚厚，直肠腔位于脱垂端中心。
　　6.脱垂复位后，以手指压迫前壁，令病人增加腹压，脱垂多不致发生；但如压迫后壁，病人用力排便屏气，脱垂即可重演。
　　三、诊断依据
　　1.排便时肿物脱出肛门外，轻型者可自行回纳，重型需用手慢慢托回。
　　2.反复脱垂，黏膜受损，常伴有黏液或血性分泌物，肛周皮肤瘙痒。
　　3.令患者蹲位做排便动作时，可见直肠黏膜呈“放射状”皱襞或“同心环状”皱襞，黏膜表面充血、水肿、溃疡等。
　　4.直肠指诊见括约肌松弛。
          
　　四、治疗原则
　　1.儿童直肠脱垂大多为部分黏膜型，在积极改善体质，治疗诱发因素后，多能自愈，故不必手术。如非手术治疗失败，可考虑硬化剂注射疗法，即用5%酚甘油注入直肠黏膜下起到固定松弛的黏膜下层组织的作用。亦可注入95%酒精。只有极少数需作类似成人直肠脱垂的较大手术。
　　2.成人直肠脱垂以完全性全层脱出为主，故多需手术治疗，手术方法较多，大致可分下列几类：①脱垂肠管切除术；②脱垂黏膜切除或折迭术；③肛门环缩小术；④骨盆底修补或加强术；⑤直肠悬吊和固定术；⑥提高或封闭直肠膀胱或直肠子宫陷凹手术；⑦肠管或肠系膜缩短术；⑧修补会阴部滑动性疝。手术的途径有经腹部、经会阴部、经腹会阴及经骶部。以上这些手术各有其优缺点及复发率，应该根据病情决定手术方式，有时对同一患者用以上几种手术方法才能治愈。过去不少手术只注意修补盆底缺损，复发率较高。
　　3.直肠悬吊式手术方法
　　⑴Ripstein提倡用Teflon悬吊术：Ripstein认为完全性直肠脱垂是一种肠套叠，直肠失去其固定处，变成直型管道，就能发生肠套叠。因此，1969年他提倡用Teflon悬吊术，经腹将直肠后壁游离到尾骨尖，提高直肠，然后用阔Teflon带子，包绕直肠上部，并固定在骶骨隆凸下的骶前筋膜上，手术简单，不需切开肠管，复发率及死亡率较低。
　　⑵Ivalon海绵植入手术：该方法是经腹游离直肠至肛门直肠环的后壁，分开侧韧带部分，然后用不吸收缝线将半圆形的Ivalon海绵薄片缝合在骶骨凹内，将直肠向上拉，并置于Ivalon薄片前面，缝合直肠侧壁于薄片上，盲肠前壁保持拉开约2～3cm宽，以避免肠腔狭窄。盆底腹膜缝合于固定的直肠上，此法死亡率及复发率均较低。术前结肠应作充分准备，海绵薄片内放置抗生素粉剂，术后用预防性大剂量广谱抗生素，术中止血彻底，以防止感染。术中如不慎将结肠弄破，就不宜植入。
　　⑶Nigro手术：Nigro认为由于耻骨直肠肌失去收缩作用，不能将直肠拉向前方，盆底缺陷处加大，肛管直肠角消失，直肠呈垂直位，以致直肠脱出。因此他主张重建直肠吊带，倡用Teflon带与下端直肠之后方及侧方缝合固定，并将直肠拉向前方，最后将Teflon带缝合于耻骨上，建立“肛管直肠角”。
　　⑷直肠骶骨上悬吊术：Orr提倡用阔筋膜直肠固定在骶骨上的方法治疗直肠脱垂。术时从大腿取阔筋膜两条，每条宽约2cm，长约10cm，经腹将直肠做适当游离后，两条阔筋膜带的一端分别缝于抬高后的直肠前外侧壁，另一端缝合固定于骶骨岬上，达到悬吊的目的。
　　4.切除脱垂肠管的方法
　　⑴直肠前切除：切除将脱垂的直肠段，不必广泛剥离，靠近肠壁操作，避免损伤盆腔神经、切除至乙状结肠直肠交界处即可。肠吻合时注意不要有张力，下端切除至腹膜反折处即够，因此处是肠套叠的起始点。
　　⑵经会阴直肠乙状结肠切除：对年老体弱患者尚能耐受经会阴切除脱垂肠管手术者，可在区域或局部麻醉下进行，能看清解剖变异，切除过长的直肠，修补滑动性疝，手术死亡率低，复发率约为5%。
　　5.肛门圈缩小术：一般可在局麻下进行，手术简单，损伤小，适用于老年衰弱患者。但只是一种姑息性手术，缝合材料可用银丝，亦可用硅橡胶。