2012临床助理医师考试辅导：新生儿低血糖症

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　　新生儿低血糖症(neonatal hypoglycemia)指血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值。足月儿生后3日内血糖低于1.7mmol/L，3日后低于2.2mmol/L；小于胎龄儿和早产儿生后3日内血糖低于1.1mmol/L，3日后血糖低于2.2mmol/L，均称为低血糖症。
　　一、临床表现
　　1.病史：母亲糖尿病史、妊娠高血压史、新生儿窒息、早产、足月小样儿、严重感染、硬肿症、溶血症、红细胞增多症史；有胃肠外营养或用氨茶碱史等应定时监测血糖。
　　2.症状：新生儿低血糖症状不典型或无症状，少数出现症状，表现为反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮并，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不整、暂停、青紫等，严重者出现震颤、惊厥、昏迷等，发病在生后1～2天内居多，结合血糖监测可作诊断。
　　3.诊断标准：按照传统低血糖的诊断值（为全血标准）。
　　而Ogata ES提出血浆葡萄糖＜40mg/dl为低血糖定义，血浆葡萄糖值应较全血高出10%～15%（Avery GB.Neonatology 4ed.1994:572）。国内目前比较一致，全血血糖＜2.22mmol/L(40mg/dl)即为低血糖诊断标准。
　　4.并发症：低血糖持续可并发智力低下、脑瘫、震颤、惊厥、昏迷等神经系统后遗症。
　　二、医技检查
　　主要做血糖检测，了解血糖变化。
　　血糖监测方法：临床上常用纸片法、微量血糖仪取足跟部毛细血管微量血检测血糖及静脉血监测。要求生后1、3、6、9、12、24小时，早期定时监测或入院新生儿当时及定时监测。但广大基层医院无条件开展血糖监测。天津市儿童医院提出应用电子计算机就其内在低血糖危险因素(日龄、体重、胎龄、感染及缺氧)进行判别分析，建立判别数式Y=-0.18295X1-0.90382X2-0.0519X3+5.6895X4+5.10437X5，用此式对新生儿进评分Y≥-33.80474者判为低血糖高危儿，应采取预防措施以降低血糖发生率。从310例新生儿测定中准确度高，错判率为2.42%，可以试用。
　　三、诊断依据
　　1.有开始吃奶时间延迟、又未供给葡萄糖的病史。多见于早产儿、小于胎龄儿及母亲患糖尿病者。
　　2.出生后数小时至l周内有如下非特异性症状：
　　⑴反应迟钝、嗜睡、多汗、苍白、体温不升、哭声弱，甚至出现眼球不正常转动及震颤，阵发性紫绀或呼吸暂停及惊厥、昏迷。严重病例可有心脏扩大甚或心力衰竭。
　　⑵血糖测定须有2次低值者方能确诊。足月儿出生3天内全血血糖低于1.66mmol/L(30mg/dl)，3天后低于2.2mmol/L(40mg/dl)；早产儿及小于胎龄儿生后3天内低于l.1mmol/L(20mg/dl)，出生l周后低于2.2mmol/L(40mg/dl)者。如测血清和血浆中的血糖含量应较此数值高0.28mmol/L(5mg/dl)。
　　四、容易误诊的疾病
　　主要是高血糖和低血糖之间的鉴别，血糖测量可以鉴别。
　　五、治疗原则
　　血糖值＜2.22mmol/L(40mg/dl)不管有无症状均需治疗。
　　1.无症状性低血糖：可口服10%葡萄糖5～10ml/kg，每2～3小时，l次；或静脉注射10%葡萄糖，速率为6～8mg/(kg?min)，4～6小时测血糖，调节静脉注射速率，维持24小时后停静滴改服上述糖水1天，能进食者哺母奶或鼻饲配方奶。
　　2.症状低血糖：缓慢静脉注射25%葡萄糖2～4ml/kg，以1ml/min速率注入；继续用10%～12%葡萄糖静脉滴注8～10mg(kg?min)，定期监测血糖，输液泵控制速度，血糖稳定24～48小时后改用5%葡萄糖维持逐渐减量一般2～3天治愈；迟早开始进食母乳或配方乳。
　　3.持续或反复严重低血糖：如治疗3天后血糖仍不能维持，则加用氢化可的松5mg(kg?d)2～3天，静滴；可用胰高糖素0.03mg/kg，肌注隔6～12小时，l次，同时监测血糖；对高胰岛素血症者可试用肾上腺素、先用1:1000(0.01mg/kg)皮内注射，哪有效，用1:200肾上腺素放于25%甘油内，按005～0.01ml/kg，每6小时，口服1次。或用盐酸麻黄素0.05mg/kg，每3小时，口服l次，适用于糖尿病母亲婴儿。也可用二氮嗪(能抑制胰岛素释放)，每日10～15mg/kg，分3～4次静注或口服。对胰岛细胞增生症或胰岛细胞瘤须做胰腺次全切除。如为半乳糖血症，需停用含乳糖的乳类食品，代以配方豆乳。
　　4.治愈标准
　　⑴临床症状消失，血糖维持在正常水平。
　　⑵经数日至l周治疗后无复发。
　　5.好转标准
　　⑴临床症状好转或偶有复发。
　　⑵血糖尚不能持续维持在正常水平。
　　六、预防
　　如何提高血糖的监测应引起临床医师的重视，做到预防为主、早期诊断及时治疗才能降低发生率减少脑损害。
　　1.对易发生低血糖的新生儿，应于生后3、6、9、12、24小时监测血糖，迟早发现低血糖或高血糖症。
　　2.对低出生体重儿、高危儿生后能进食者要尽早喂养，生后2～4小时开始喂糖水或奶，不能经口或鼻饲喂养者，静脉输注葡萄糖维持营养。
　　3.胃肠道外营养者，补充热量时注意补充氨基酸及脂肪乳，葡萄糖尝试不宜过高。
　　4.对高危儿、早产儿应控制葡萄糖输液速度，不8mg/(kg?min)，并做血糖监测，如增高应立即降低输入量浓度和速度，不能骤停输液，以防反应性低血糖。
　　5.新生儿窒息复苏时使用葡萄糖的浓度为5%。