2012临床助理医师考试辅导：抑郁症的治疗

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抗抑郁药物是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%。抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至促发躁狂的发作，使用抗抑郁药物发生狂躁时，按双相障碍治疗。
1．常用的抗抑郁药物
（1）选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）：主要在中枢神经系统通过选择性地抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取而产生抗抑郁效果。已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明（氟伏草胺）、西酞普兰。有效治疗剂量氟西汀为20mg/日、帕罗西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普兰20mg/日。SSRIs的半衰期都较长，大多在18～26小时，每日需服药一次。见效需2～4周。维持剂量与治疗量一致。SSRIs不良反应较少而轻微；尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。没有明显的禁忌证。不能与MAO1s合用。
（2）去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）双重摄取抑制剂（SNRI）：疗效肯定，起效较快，抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治疗剂量为75～300mg/日，一般为150～200mg/日。不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关。不能与MAO1s合用。
（3）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平是代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/日，必要时可增至45mg/日，晚上顿服。不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。不能与MAO1s合用。
（4）三环类抗抑郁药物（TCAs）及四环类抗抑郁药物：加强中枢抗胆碱能效应、抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，进而增加突触间隙这些神经递质的含量。阿米替林、丙咪嗪、多虑平、氯丙咪嗪是临床上常见的三环类抗抑郁药物。主要用于抑郁症的急性期及维持治疗。临床用药从小剂量开始，逐渐加量至有效治疗量。多数三环类药物治疗剂量范围为150～300mg/日。疗效在用药2～4周后才出现。若使用治疗剂量4～6周无效考虑换药。TCAs的不良反应较多，主要有抗胆碱能反应，如口干、便秘、视物模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹；心血管反应如发生体位性低血压、心动过速等。四环类抗抑郁药物主要有马普替林。三环类禁用于癫、严重心血管疾病、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。
（5）单胺氧化酶抑制剂（MAO1s）：吗氯贝胺是一种可逆性的单胺氧化酶抑制剂、选择性的单胺氧化酶A抑制剂，抑制单胺氧化酶活性、阻止中枢儿茶酚胺和5-羟色胺等单胺递质的氧化，从而增加突触间隙的单胺递质浓度，兴奋中枢神经，提高抑郁症患者的抑郁情绪。MAO1s要避免与含酪胺食物、拟交感药物并用治疗剂量范围为300～600mg/日。
2．电抽搐治疗和改良电抽搐治疗
对有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐治疗应是首先的治疗；对使用抗抑郁药物无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快、疗效好。一个疗程6～10次。电抽搐治疗后仍需用抗抑郁药物维持治疗。
改良电抽搐治疗（无抽搐电休克治疗）适用范围较广，有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外，用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者，甚至部分心血管疾病者也可适用。
3．心理治疗
在临床工作中，多采用支持疗法，运用一系列治疗手段，如解释、反复保证和指导帮助病人正确认识和对待所患疾病的性质，调动其积极性和主动性，配合治疗；认知治疗、行为治疗、人际关系治疗、婚姻及家庭治疗等一系列治疗技术，能协助病人纠正认知歪曲及不良人格；矫正适应不良性行为，提高其社会适应能力、人际交往能力等。