2011中西医执业医师考试辅导：心律失常,支气管哮喘

会计考友

心律失常
　　女，50岁，心悸时作6个月余。
　　患者于6月前不慎受凉，咽痛发热、咳嗽咯痰，自服感冒退热冲剂等药物，病情逐步好转，几周后自觉心中悸动不安，时发时止，劳累后明显，同时伴有胸闷，头晕，面色无华，神疲倦怠而无力。查体：T：36.2℃，P：180次／分，R：16次／分，BP：100／60mmHg.神志清，精神可，腹平软，大小便可，舌质淡红，苔薄白，脉细弱，时而有结代。心电图：QRS波群畸形，时间＞0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反，无P波，偶可发生心室夺获。心肌酶谱（-），柯萨奇病毒抗体（+），心脏彩超：无明显异常。
　　要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药写在文本框上。
　　时间：60分钟。
　　参考答案：
　　辨病辨证依据：心主血脉，其华在面，血虚则面色不华；心血不足，不能养心，故现心悸；心血亏损不能上荣于脑，故而头晕；气虚血亏，则神疲倦怠无力；心血不足，舌、脉失于濡养，则舌质淡红，脉象细弱，时而有结代。
　　西医诊断依据：
　　1.心悸，时发时止，劳累后明显，遇劳则剧。
　　2.心电图：QRS波群畸形，时间＞0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反，无P波，偶可发生心室夺获。
　　请与伴有室内差异传导的阵发性室上性心动过速鉴别：
　　①阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病的人，多有反复发作的既往史；而室性心动过速多见于严重器质性心脏病患者及洋地黄、奎尼丁中毒等。②阵发性室上性心动过速时心律整齐；而室性心动过速时心律可有轻度不齐。③阵发性室上性心动过速伴有室内差异性传导，其QRS波群多呈右束支传导阻滞图形；如QRS波群呈左束支传导阻滞图型或V1的QRS波群呈qR、RS型或QR型者则多为阵发性室性心动过速。④如偶尔发生心室夺获或心室融合波，则利于阵发性室性心动过速的诊断。
　　入院诊断：
　　中医诊断：心悸——心血不足证
　　治法：补血养心，益气安神。
　　方药：归脾汤加减。
　　白术9克，茯神9克，黄芪12克，龙眼肉12克，酸枣仁12克，人参6克，木香6克，炙甘草6g，当归9克，远志6克，生姜5片、大枣3枚。
　　【方组趣味记忆】四君归期早，远知龙眼香。解：四君（四君子汤：人参、白术、茯苓、炙甘草），归（当归），期（黄芪），早（酸枣仁），远知（远志），龙眼（龙眼肉），香（木香）。
　　服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。
　　西医诊断：心律失常——室性心动过速
　　治疗原则：
　　1.一般治疗：解除患者顾虑，适当活动，忌烟，少饮咖啡、浓茶，避免劳累。适当给予镇静剂、安眠药物有时也奏效。
　　2.药物治疗：室速如无显著的血流动力学障碍，首先给予利多卡因50～100mg静脉注射，有效后以1～4mg/min的速度继续静脉滴注；静脉注射索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效，无效时可选胺碘酮静脉注射。有血流动力学障碍，如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足，应迅速施行直流电复律。
　　3.非药物治疗：心脏电复律、导管消融术、外科治疗。
支气管哮喘
　　女，23岁，喉中哮鸣间作10年，复发2天。
　　患者6岁时在进食鱼虾后突然发生呼吸困难，喉中哮鸣有声，不能平卧，经治疗缓解。后常因饮食不当或受凉而发作，不能自行缓解。3天前因劳累、受凉而出现呼吸困难、喉中哮鸣有声，痰鸣如吼，呼吸急促，胸闷，时有咳嗽，痰稀薄色白，咯吐不利，面色晦滞带青，口渴喜热饮，头痛，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。查体：T：36.5℃，P：90次／分，R：22次／分，BP：120／80mmHg.营养均等，发育正常，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，尤以呼气时明显。心脏未见异常。胸腹反常运动。血常规：WBC11×109/L，中性粒细胞80％，嗜酸性细胞7％。胸片平片见双肺透亮度增加，肺纹理增多。动脉血气分析：PaO280mmHg，PaCO230mmHg，pH7.41.
　　要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药写在文本框上。
　　时间：60分钟。
　　参考答案：
　　辨病辨证依据：患者风寒外袭肺卫，寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅，引动停积之痰，故有痰鸣如吼，呼吸急促，胸闷，咳嗽，咯吐不利等。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧为风寒外袭之征。
　　西医诊断依据：
　　1.反复发作呼吸困难、喉中痰鸣有声，伴有胸闷咳嗽。
　　2.发作时双肺可闻及弥漫性哮鸣音，尤以呼气时明显。
　　3.胸片：双肺透亮度增加，肺纹理增多。
　　4.血常规：WBC11×109/L，中性粒细胞80％，嗜酸性细胞7％（升高）。
　　请与心源性哮喘相鉴别：心源性哮喘左心衰竭时可出现心源性哮喘，发作时症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。常咯粉红色泡沫痰，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。
　　入院诊断：
　　中医诊断：哮病——发作期寒哮
　　治法：温肺散寒，化痰平喘。
　　方药：射干麻黄汤加减。
　　射干9克；麻黄9克；生姜9克；细辛3克；紫菀6克；款冬花6克；大枣3枚；半夏9克；五味子3克。
　　服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。
　　西医诊断：支气管哮喘
　　治疗原则：
　　1.立即脱离变应原；
　　2.药物治疗：（1）支气管舒张剂：β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药物；（2）抗炎药：糖皮质激素、色甘酸钠；
　　3.免疫疗法。