2011中西医执业医师考试辅导：重型肝炎的治疗

会计考友

　　重型肝炎的治疗应及早采取合理的综合措施，加强护理，密切观察病情变化，及时纠正各种严重紊乱，防止病情进一步恶化。
　　1.支持疗法
　　(1)严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止继发感染。
　　(2)每日摄入热量维持在67～134KJ/kg。饮食中的蛋白质含量应严格限制(低于20g/d)，昏迷者禁食蛋白质。给予足量的维生素(E、C、B族、K)并予高渗葡萄糖溶液静脉滴注，其中可加能量合剂和胰岛素。入液量及糖量不可过多，以防发生低血钾及脑水肿。有条件可输入新鲜血浆、白蛋白或新鲜血。注意液体出入量平衡，每日尿量一般以100ml左右为宜。
　　(3)维持电解质和酸碱平衡　根据临床和血液化验以确定电解质的补充量。低钾者每日应补钾3克以上，低钠可酌予生理盐水，不宜用高渗盐水纠正，使用利尿剂时注意防止发生低钾血症及碱中毒。
　　2.阻止肝细胞坏死，促使肝细胞再生
　　(1)胰高糖素一胰岛素(G-I)疗法：胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于葡萄糖液内静脉滴注，每日1～2次。
　　(2)肝细胞再生因子静脉滴注或人胎肝细胞悬液静脉滴注，初步报告疗效较好。
　　3.改善微循环莨菪类药物有改善微循环障碍的作用，可采用东莨菪碱或山莨菪碱加于葡萄糖液内静脉滴注。丹参、低分子右旋糖苷亦有改善微循环的作用。
          
　　4.防治并发症
　　(1)肝性脑病的防治
　　①预防和治疗氨中毒：(a)减少氨由肠道吸收：限制蛋白质摄入量(〈0.5克/公斤〉;口服肠道不易吸收的广谱抗生素(如新霉素每日2克或(及)灭滴灵0.2克每日4次;口服乳果糖15～20克一日3次，或食醋30ml+温水100ml保留灌肠;禁用含氨药物。(b)降低血氨：谷氨酸盐(钠，钾等)及乙酰谷酰胺等药物静脉滴注;精氨酸或天门冬氨酸钾镁静脉滴注。(c)给予脲酶拮抗剂(如乙酰氧肟酸等)以减少尿素分解产氨。
　　②纠正氨基酸比例失衡 提高血中支链氨基酸、亮氨酸、异亮氨酸的比例，可竟争性地减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从而减少神经抑制介质5-羟色胺的形成，有利于防治肝性昏迷。可予复方支链氨基酸制剂500ml/日静脉滴注。
　　③抗假神经传导介质：左旋多巴进入脑组织，经多巴脱羧酶的作用转变为多巴胺后，与假性神经传导介质C羟苯乙醇胺、苯乙醇氨等)相拮抗竟争，可促使患者苏醒。用法：左旋多巴每次100～150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注，每日2～3次;或每日2～4克，分4次口服。用本药过程中，禁用 Vit·B6和氯丙嗪。
　　(2)脑水肿的防治如出现颅内压增高的征象，应及时静脉给予高渗脱水剂(如20%甘露醇、25%山梨醇等)及利尿剂。并可给东莨菪碱或山莨菪碱以改善微循环。使用脱水剂时应注意维持水与电解质平衡以及防止心脏功能不全。
　　(3)防治出血给予Vitk1肌注或静脉滴注、凝血酶原复合物或新鲜血浆滴注等。如有胃肠道大出血，可给予新鲜全血静脉滴注，胃粘膜糜烂或溃疡引起渗血者可予三七粉或云南白药口服。
　　(4)防治肝肾综合征注意避免各种诱发因素，如大量放腹水，过度利尿，消化道大出血导致引起的血容量逐降，低钾血症，重度黄疸、继发感染、播散性血管内凝血以及肾毒性药物的使用等。当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期采用透析疗法。
          
　　(5)防治腹水静脉滴注白蛋白、新鲜血浆等以提高血清白蛋白水平;使用利尿剂时注意并用具排钾(如氢氯噻嗪)和潴钾(如安体舒通、氨苯蝶啶)作用者，以避免引起电解质失调。
　　(6)防治继发性感染精心护理，诊疗操作尽可能做到无菌;在病程中注意观察有无腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象;在使用皮质激素的患者，感染的临床表现常不明显，尤应提高警惕。一旦发生感染，应及早选用敏感的抗感染药予以控制，且注意药物须对肝、肾无毒性或影响较小。
　　5.抗病毒药物(见慢性肝炎的治疗)
　　6.免疫增强及免疫调节疗法(见慢性肝炎的治疗)。
　　7.肾上腺皮质激素　急性重型肝炎早期应用可能有益。可予琥珀酰氢化可的松每日300～500mg加于葡萄液内静脉滴注，5～7天为一疗程。宜同时给予免疫调节剂。
　　8.人工肝支持疗法　如血液透析、血浆交换、肝脏移植、交叉循环可部分除去血液中的有害物质，代偿肝脏功能。但尚存在不少问题。
　　9.中医药治疗对湿热毒盛者可予茵栀黄注射液静脉注，或黄连解毒汤口服;对气营两燔者可予清瘟败毒饮加减;对湿热伤营入血，迫血妄行者，以清营汤合犀角地黄汤加减;对神识昏迷者以安宫牛黄丸加减;若见气虚上脱，阴阳隔绝，当速予生脉散注射液或配合大剂西洋参煎汤频服。