2012中西医执业医师考试辅导：急症针灸处理胸痛

会计考友

　胸痛，系胸痹、厥心痛，真心痛等的统称。多与心肺有关，危急之候常见。早在《足臂十一脉灸经》中，就有“心痛，心烦而意（噫）。诸病此物者，皆久（灸）臂泰（太）阴温（脉）”的记载。说明古人很早就应用针灸治疗本证。及至《内经》，述之更详，如《灵枢·厥病》篇云：“厥心痛，与背相控，善瘈，如从后触其心，伛偻者……先取京骨、昆仑”。晋代的《脉经》和《针灸甲乙经》分别提出用心包经的五输穴和巨阙等多个穴位治疗本病。
　　现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗死、急性胸膜炎、大叶性肺炎等病症均可归属于本证范畴。 中华考试网
　　【病因病机】
　　此证病因多系外感内伤，病位在心与肺。或因七情内伤，气机郁结，血行迟缓不畅，气滞血瘀；久病入络，痹阻心脉，脉道不利，不通则痛。亦可素体阳虚，复感寒邪；阴寒内伏，胸阳不展，气血闭阻而发为胸痛。亦有因外感风热，内蕴于肺，邪热灼津成痰，痰热交结于里，壅塞经脉而发生胸痛。
　　【辩证分型】
　　(一) 气滞血瘀
　　痛如针刺，部位固定，脉象沉涩，舌质紫暗或现瘀斑。
　　(二) 胸阳痹阻
　　胸痛引背，气短胸闷，汗出肢冷，脉象沉细，舌谈苔白。
　　(三) 痰热壅肺
　　胸痛咳嗽，身热烦问，咳吐黄痰或铁锈色痰，脉滑数，舌红苔黄腻。
　　【治疗】
　　(一) 气滞血瘀
　　1．治则：行气活血。
　　2．处方：膻中、内关、足三里。
　　3．方义：膻中位于胸前，乃足太阳、足少阴、手太阴、手少阳、任脉等五脉之会，能宽胸利气，促经气运行，气为血帅，气行则血行，俾瘀阻得通，以治标之实；足三里为足阳明之合，善运脾健胃，助气血生化之源，可补本之虚；内关既为心包经之络，又通于阴维脉，“阴维为病苦心痛”（《难经》），宁心镇痛有殊效。本型症候为本虚标实，病位在心，三穴合用，可收标本同治，化瘀祛痛之功。
　　4．治法：膻中穴针尖向下平刺，反复运针，内关穴宜用气至法导针感放射至前胸或侧胸，上二穴均用泻法，足三里施以补法。留针至胸痛消失或明显缓解。留针期间反复间断运针。
　　5．古方辑录
　　《针灸甲乙经·卷七》：“实则心暴痛，……内关主之”。
　　《圣济总录·针灸门》：“治胸痹心痛，穴天井、临泣、膻中，或灸百壮”。
　　《杨敬斋针灸全书·下卷》：“心气疾病：心俞、内关、通里、大陵、中冲、膻中、上管、鸠尾。”
　　《类经图翼·十一卷》：“脾心痛：痛如针刺。内关、大都（五壮）、太白（五壮）、足三里（连承山）、公孙”。
          
　　(二)胸阳痹阻
　　1．治则：温阳宣痹。
　　2. 处方：心俞、巨阙、郄门。
　　3．方义：心俞在背位于阳，内应于心，巨阙在胸位于阴，心之募穴，二穴合用为俞募相配，针补而复灸之，可温通心阳，疏调心气；郄门，心包经之郄穴，善宣胸痹而止心痛。应用此方，能振奋衰微之阳气，消散郁结之阴寒。
　　4. 治法：心俞、郄门均应导出气至针感达前胸，巨阙针法同膻中。心俞、巨阙施补法，并以艾卷温灸针柄，郄门平补平泻（即“总论”之基本手法）。
　　5. 古方辑录
　　《针灸资生经·第四》：“心俞、膻中、通谷、巨阙、太仓、神府、郄门、曲泽、大陵主心痛”。
　　《针经摘英集·治病直刺诀》：“如灸冷心痛，燔针针任脉巨阙穴”。
　　《神应经·心脾胃门》：“心痛：曲泽、间使、内关、大陵、神门、太渊、太溪、通谷、心俞（百壮）、巨阙（七壮）”。
　　(三) 痰热壅肺
　　1．治则：涤痰泻热。
　　2. 处方：肺俞、丰隆、曲池。
　　3．方义：丰隆属足阳明而络脾经，此二经均直达胸臆，故可蠲化胸中之痰浊；曲池乃手阳明之合穴，能清解阳明之邪热；肺俞乃肺脏经气转输之枢纽，用以培补肺气，宽胸开结，增强清热祛痰之效。痰热一除，胸痛可解。
　　4. 治法：丰隆、曲池重用凉泻法，肺俞宜平补平泻。
　　5．古方辑录
　　《针灸资生经·第五》：“肺俞、云门、中府、隐白、期门、魂门、大陵主胸中痛”。
　　《玉龙赋》：“丰隆、肺俞，痰嗽称奇”。
　　《针灸大成·卷九》：“肺壅咳嗽：肺俞、膻中、支沟、大陵。问曰：此症从何而得？答曰：因而伤风，表里未解，咳嗽不止，吐脓血，是肺痈也。复刺后穴：风门、三里、支沟”。
　　【古案选介/名家验案】
　　胸痹案
　　会帝（辽太祖耶律阿保机）患心痛，召迭里特视之。迭里特曰：“膏肓有淤血如弹丸，然药不能及，必针而后愈。”帝从之。呕出淤血，痛止。帝以其亲，每加赐赉。