中西医助理医师考试辅导：斜直形ST段抬高,墓碑形ST段抬高

会计考友

斜直形ST段抬高
　　（一）心电图表现特性1975年，Schamroth根据心肌梗死的电病学改变将它分为早期超急性损伤期（eatly hyperacrte injuryphase）、充分发展期（fully evolve phase）和慢性稳定期（chronic stabilized phase）。超急性期典型心电图表现：T波高耸、ST段斜直形抬高和急性损伤性阻滞。
　　ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平（ironing out）、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。
　　（二）判断误区有时，此型心电图改变，ST段上移程度很轻，T波微小，仅ST段呈斜直状，这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件。
墓碑形ST段抬高
　　（一）心电图表现特性急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达8mm～16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常
　　墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。提示此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标。
　　如Wimalaratma报道63例AMI中呈墓碑形者6例，呈普遍性ST-T改变者57例，前者住院头七天内4例死亡，而后者仅2例死亡，经Fisher精确试验评定两者差异显著（P=0.001），Huang J等回顾性分析605例心肌梗死并随访1～7年，其中71例（11%）呈墓碑形者，左心衰竭、严重心律失常增多、心率变异性（HRV）降低、运动试验ST段抬高发生率高，头2年内11%死亡，与Wimalauatma报道一致。Guo XH等报道124例AMI24小时内心电图表现及后来进行冠脉造影研究，其中24例呈墓碑形与100例非墓碑形ST段抬高进行比较分析，结果显示：①所有呈墓碑形的病例（包括下壁梗死在内）前降支冠脉完全性或部分性闭塞；②左前降支病变严重且多半发生在冠脉近端；③显示三支冠脉闭塞发生率明显增多；④强烈提示前壁心肌梗死发生率高。作者结论：心肌梗死呈墓碑形改变者经冠脉造影结果，显示左前降支近端严重狭窄，往往伴有多支冠脉病变，以前壁梗死多见。
　　（二）判断误区 基碑形ST段抬高的判断，主要在于对图形认识，现引证1993年Wimalaratma首次报道墓碑形ST段原始图形，可从两个角度理解这个刺激性名词。1、ST段向上凸起并快速上升高达8～16mm，r波矮小，r波时限通常
　　2、心电图表现轮廓酷似墓碑状。从作者原始含义巨大病理性Q波是坟墓的墓碑，而r波微小，甚至看不清，不属墓碑。但国内杂志已发表资料中，往往以R波作为墓碑，而误判为急性心肌梗死墓碑形ST段抬高。故对此型的判断应深刻理解图形各波段含义，全面综合分析，既不要过左，也不能过右，要恰如其分做出正确结论，有利于拟定积极有效的治疗措施。