2011口腔执业医师考试辅导：牙周组织再生

会计考友

　　目前牙周病的治疗包括3个方面：消除炎症、防止感染复发及重建牙周组织的正常结构和功能。牙周病变过程中牙周组织因炎症而破坏，如何获得牙周组织结构和功能的重建——即牙周组织再生，是牙周病研究领域中的重要课题。近年来的研究发现，只有来源于牙周膜的牙周前体细胞才具备形成牙骨质、牙槽骨和牙周膜的能力。要使这些牙周前体细胞占据病损部位并有效地重建牙周组织，必须阻止不能合成牙周组织的细胞占据病损部位、改善病变根面的生物相容性及增强牙周前体细胞的活性。
　　一、阻止牙龈上皮细胞根向生长
　　常规牙周手术治疗后生长最快的是牙龈上皮细胞，形成长结合上皮贴附于根面，阻止了牙周结缔组织对根面的附着，不利于牙周组织重建。引导组织再生术（GTR）就是在牙周骨丧失部位使用生物相容性膜阻止牙龈上皮的根向生长，并形成一定间隙以利于牙周膜细胞占据根面，重建牙周结构。迄今，研究得较多的是Gore-Tex膜，这是一种不能降解的聚四氟乙烯膜，Becker等报道应用Gore-Tex膜治疗牙槽骨垂直吸收和Ⅱ度根分叉病变，经过5年临床观察，牙周袋深度减少6.4mm，附着水平增加4.5mm，疗效满意。Pontoriero和Lindhe报道GTR对Ⅱ度和Ⅲ度根分叉病变的临床疗效较好。但亦有临床研究认为GTR对Ⅲ度根分叉病变疗效欠佳。总之，GTR能明显改善牙周状态，组织学观察发现在骨缺损修复部位靠根向为新生的牙周膜、牙槽骨和牙骨质，冠向仍有部分结合上皮附着，两者之间有结缔组织形成。
　　由于Gore-Tex膜不能降解，需二次手术取出，近年来研究者们相继研制了一系列可降解的生物膜，包括胶原膜、氧化纤维素膜、卡吉氏膜、可水解聚酯膜、聚乳酸膜等。作者采用中国医学科学院生物医学工程研究所提供的胶原膜，进行了引导牙周组织再生术的动物实验研究，发现胶原膜能有效地阻止龈向上皮的根向生长，使用胶原膜部有明显的牙骨质和牙槽骨新生，并有接近正常结构的牙周膜形成。近年来由Guidor公司研制的另一种由聚乳酸和枸橼酸酯组成的可吸收性膜也被广泛用于临床，取得了和Gore-Tex膜一样的临床效果。对于可吸收性膜尚需进一步研究其在局部保留的最佳时间及膜的降解对牙周愈合有无影响等，以期得到更佳的治疗效果。
          
　　二、改善病变根面的生物相容性
　　牙周炎会造成根面牙骨质的病理性改变。由于牙周附着的破坏、结合上皮根向迁移，使牙根暴露于牙周袋或口腔；表面附着的菌斑、牙石、细菌及其毒素还可渗入到牙本质内；牙根面还可发生脱钙和过矿化等改变。病变的根面不利于牙周组织的新生及附着。为研究病变根面对牙周愈合的影响，Polson和Caton将猴的一颗上颌中切牙造成实验性牙周炎，然后将其两个中切牙一并拔除并分别再植入对侧牙槽窝内。40天后，正常牙植入病变牙槽窝显示沟内上皮附着于釉牙骨质界、结缔组织附着于根面、嵴上纤维连接牙骨质与邻近结缔组织；植入正常牙槽窝的病变牙龈沟上皮沿根面生长移行止于牙槽嵴根方，无结缔组织附着形成。该研究表明是病变的牙根面而不是减少了的牙周膜抑制了结缔组织的附着形成。故改变因牙周炎造成的病理性根面，使之具备良好的生物相容性以利于牙周前体细胞游走、移行、生长、附着及表型表达，是获得牙周组织再生的一个关键。改变根面生物相容性的方法除龈下刮治、根面平整和酸处理外，用盐酸四环素处理根面能使根面脱矿、暴露基质纤维，以利于新附着形成并阻止上皮根向迁移。四环素对牙骨质具有亲合力，可吸附于其上发挥抗菌效能；还可抑制胶原酶的活性。体外研究显示，用四环素处理根面能促进牙周膜细胞冠向移动生长、增殖和附着。纤维结合蛋白（fibronectin，Fn）用于根面处理能抑制牙龈上皮细胞生长、促进结缔组织细胞附着，有利于牙周新附着形成。由于Fn的应用受诸多因素影响，其远期效果尚需进一步研究。
　　三、增强牙周前体细胞的生物
　　活性生长因子是一群调节细胞生长代谢的多肽分子，组织的修复与再生离不开生长因子的调节。目前已有许多生长因子被分离和鉴定，但哪些因子参与调节牙周组织再生一直是众多学者探索的课题。研究表明，酸性成纤维细胞生长因子和碱性成纤维细胞生长因子能促进牙周膜细胞冠向生长，但他们是通过诱导胶原酶的合成而减少胶原形成，这是否会影响牙周膜形成目前尚不清楚。体外细胞培养研究表明，转化生长因子β为最佳骨基质形成刺激因子，但它对牙周膜细胞无趋化功能，如果单有牙槽骨新生而不伴有牙周膜细胞冠向生长则可能导致骨粘连。血小板衍生生长因子（patelet-derivedgrowthfactor，PDGF）对牙周膜成骨细胞和成纤维细胞有趋化活性，在骨细胞培养中能促进非胶原蛋白合成，而胰岛素样生长因子1（insulin-likegrowthfactor1，IGF1）能促进胶原合成，二者联合应用具有协同作用。Lynch等在小猎犬实验动物模型上研究了PDGF和IGF1对牙周再生的作用，结果表明PDGF/IGF1治疗组新生牙骨质牙槽骨较对照组增加5～10倍，新骨高度和面积在术后2～5周呈持续增加，形成的新骨发生正常，新骨和新牙骨质间有成熟的牙周膜形成。以上研究为牙周病治疗开辟了新途径，但由于生长因子来源困难，价格昂贵，目前在临床上还难于推广应用。多种生长因子对牙周再生的作用、PDGF/IGF1用于临床的最佳浓度等尚有待进一步探讨。
　　近10年来的研究已为获得牙周组织再生和重新附着提供了一系列的方法，实现牙周组织再生已不再是梦想