公卫执业医师实例解析：慢性非传染性疾病的信息监测现状

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　　随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，我国的疾病谱、死因谱正在发生变化。高血压，心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”） 引起的死亡比例不断增加，已成为我国居民最重要的死因，我国15岁以上人口死亡中，慢性病的死亡是传染病的4.5倍。全国每天约1.4万人死于慢性病[1]，90年代与70年代相比，慢性病在总死亡人口中的比例从60％上升到80％[2].肿瘤、脑血管病和心脏病分别占我国居民死因的前三位[3].随着我国经济的发展、城市人口的老龄化和生活方式的改变，导致使慢性病升高的危险因素水平还在持续上升。目前中国男性吸烟率高达66.9％，年轻人包括女性的吸烟率呈上升趋势[4].1999年国家卫生服务总调查显示：城市居民慢性病现患率高达28.60%，比1985年增加了13.9%；农村高达13.00%，比1985年增加了44.44%.据估计，全国现患高血压已超过1亿人，糖尿病病人2000万，每年肿瘤新发病人160万，现存脑卒中患者600万，每年新发病人约156万，各类精神性疾病约1600万，慢性牙病如恒牙患病率约40.00%，此外还有一些地方病如氟中毒、碘缺乏以及损伤、中毒等[5].
　　慢性病不仅是卫生服务过快增长的主要因素，而且许多慢性病及其并发症具有致残性，这些残疾通常又是不可逆的，由此造成了人们生命余年的痛苦，并加重了疾病的负担[6].
　　当然，慢性病的防治工作是一项长期的系统工程，它的整个防治工作涉及的内容比较广。应开展慢性病的监测，掌握慢性病的发病动态和流行趋势，为制订防治对策和措施以及今后的慢性病防治效果评价提供科学依据；同时，通过监测，还能够及时识别处于高危险之中的人群、识别新出现的慢性病，发现慢性病病人，为今后利用社区卫生服务指导其预防并发症和规范化治疗提供资源，因此，开展慢性病的发病监测，有着非常重要的现实意义。
　　一、国外的慢性病信息监测状况
　　国外对慢性病的信息监测非常重视，在这方面做得最早、最普通的是对肿瘤的监测。早在1936年美国的康奈狄格州就已经开始了肿瘤的登记，用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因[7].1972年全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统（SEER program）[8].1992年美国国会通过制定“肿瘤登记修正案”，建立了“国家肿瘤登记项目”（NPCR），统一全美的肿瘤登记的标准，提高登记质量[9].目前津巴布韦、新西兰、智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤登记系统[10、11].
　　美国在1956年通过了“全美健康调查法案”，于1960年开始进行了“全民健康与营养调查（NHANES）”、“全美卫生问卷调查（NHIS）”，由美国疾病控制中心国家卫生统计中心连续性的对美国国民的健康、营养、疾病、残疾及其影响等进行监测。NHANES调查主要监测某些特定疾病的患病率、知识的知晓率、治疗及控制，监测危险行为和环境的暴露情况，从1999年开始每年连续调查。NHIS自1957年开始每年在全国的范围内连续性监测，内容包括行动受限、医疗保险、卫生保健的可及性、卫生保健的利用、健康状况、个人行为、免疫状况等多个指标，并在1987年以后增加了有关AIDS的内容。这二项调查的样本覆盖全美的人群，为政府了解美国人民的健康状况，制定卫生政策提供了科学的依据[12]. 1984年美国建立了“行为危险因素监测系统（BRFSS）[13]，通过每月连续电话询问调查，收集成年人中（18岁以上）与疾病发生、发展或死亡有关的行为危险因素资料，包括吸烟、饮酒、缺乏锻炼、不良饮食、不使用安全带等，并使这些行为危险因素资料为公共卫生及疾病控制的计划、措施服务。
　　80年代以后，国际上加强了慢性病信息的合作研究。其中较著名的有WHO的“心血管疾病监测”（MONICA）项目[14]等。MONICA项目于1984年开始实施，主要探讨心血管疾病的发病、死亡趋势和危险因素等内容，来自欧、亚、澳和北美的20多个国家和地区的41个WHO合作中心参加了该项目。
　　二、我国慢性病信息监测状况
　　1982年，我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病监测系统，并于1989年进行了调整使其发展成为一个有代表性的、数据可靠的、准确分析、快速反馈的主动监测系统。这个系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式进行了系统的监测．而且对全死因模式、部分疾病的原因进行了探讨[15].提供了详细的死因顺位资料．证实了心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾患和意外伤亡已成为为人群员主要的死因，反映了慢性病的死亡趋势。进入80年代后期，我国的部分省市开始对慢性病进行监测。开展慢性病监测最早的是天津市。
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　　无锡市于1980年在市郊区范围内对慢性病的死因进行报告统计，1986年起开展慢性病监测工作。这是建立在各级医院基础之上的慢性病发病、死亡报告系统。报病工作按传染病报告程序管理，与急性传染病的报病制度及网络相似。慢性病死亡监测，由街道卫生所从公安派出所摘录每月死亡名单，到各居委会了解死亡人员情况，并与医疗机构报告的死亡卡相核对，剔除重复，由卫生所人员上门调查并填写死亡医学证明书，上报区疾病预防控制中心。按国际疾病分类（1CD—9）编码统计（2002年按ICD—10分类），上报市疾病预防控制中心。市疾控中心对死亡卡片进行填写质量、编码质量的审核、汇总。慢性病发病监测，由全市各级医疗机构内的住院、门诊、急诊、病理等相关科室，发现规定报告的慢性病后，填写慢性病报告卡上报至医院预防保健科，由预防保健科登记核卡。每季由市、区疾病预防控制中心人员到各管辖的医院收集慢性病发病报告卡，并由市疾病控制中心召开的疾病监测例会，进行卡片审核、交换、质量评价和工作情况交流。区疾控中心每季对发病卡进行统计，上报市疾控中心；市疾控中心进行资料审核、汇总。报告的病种为高血压、脑卒中、冠心病和恶性肿瘤，该监测系统对这四种疾病的发病和死亡情况作了长期的、动态的、连续的监测。2002年又增加了糖尿病发病监测。对研究慢性病的发生、发展及其危险因素，加强对慢性病的发现和控制，评价其流行特点，评估慢性病预防控制策略和措施起到了较为积极的作用。
　　成都市于1990年正式开始慢性病的发病、死亡报告工作，报告系统与天津、无锡市相似[16].1991年，上海南市区开展了以社区为基础的慢性病监测[17]，这个监测系统以南市口学特征、健康状况、慢性病患病情况、个人行为习惯、生活环境和享有的卫生服务以及生活满意度、日常生活能力与生活事件和社会，心理功能等有关生活质量内容。通过监测获得了南市区各种慢性病的发病率、患病率和死亡率，掌握了个人生活行为方式和环境中的主要危险因素，同时对人群的生活质量情况作出了评价。
　　除了上述的慢性病监测系统以外．我国周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查，在1958年、1979年和1991年进行了三次全国高血压现患率的抽样调查[18].1979年－1980年开展了全国糖尿病的大调查．1994年中日友好医院对全国19省市25岁以上的224251人群进行了糖尿病的普查[19].通过全国大规模的疾病普查，获得了全国不同地区、不同年龄高血压和糖尿病的患病情况及危险因素的水平。
　　1996年我国的北京、上海等7个城市建立了针对慢性病的“行为危险因素监测系统”[20]，动态的、连续的观察社区人群中有关慢性病的知识、态度和行为危险因素的流行情况；涉及的主要慢性病有：高血压、心脑血管疾病、高血脂症、肿瘤、艾滋病等。主要的行为危险因素为：吸烟、饮酒、不合理饮食、肥胖、高血脂症、高血压、冠心病等的知识、态度和行为危险因素。
　　综上所述，目前我国慢性病信息监测主要是靠常规报卡和流行病学调查。通过单病种流行病学调查收集的信息量较少；通过常规报卡效率太低、环节多，数据质量难免保证；收集的慢性病信息不能互动、难以共享，利用效率低，不能够适应日趋迫切的慢性病综合防治的需要。且在信息收集过程中，尚存在以下不足：①缺乏相关的法律保障，医疗机构医生对发病监测的接受性不高；②死因监测报告涉及到公安部门、医院和疾病预防控制中心等部门，部门之间的协调影响了死亡资料收集的准确性；③患病率监测数据缺乏连续性等。这种情况将会影响慢性病防治决策的有效性，延误政府制定防治策略，对慢性病防治工作的开展极为不利。
　　三、加强我国慢性病信息监测的初步思路
　　1、以发展城市社区卫生服务为基础，建立健全社区慢性病综合防治信息系统，实行微机化、网络化管理。将社区卫生服务站、医疗机构、疾病预防控制中心的慢性病发病、死亡等数据连成一体，提高报病效率，实现数据共享。
　　2、加大慢性病信息的收集面，收集的信息包括死亡监测、发病或患病监测、危险因素监测、社区环境监测、疾病管理与卫生经济监测等六方面内容。
　　3 、每3～5年在社区进行一次危险因素、疾病管理指标以及社区环境的流行病学调查，以能够掌握一定时期内监测人群中危险因素的流行水平及变化情况，并评价慢性病干预效果，同时能够探测慢性病流行趋势和引起的疾病负担、确定防治重点，以便更有效的防治慢性病。
　　同时，还应制订相应的法律法规，保障足够的经费和人员投入，使我国慢性病信息监测能够有条不紊的进行，为探索和评价适合我国国情的社区慢性病干预措施提供强有力的参考依据，为社区慢性病综合防治工作打下坚实的基础。