口腔执业医师实践技能考试辅导：颌面部间隙感染病例分析要点

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　口腔、颜面、颈部深面的重要解剖结构，均有致密的筋膜包绕。在这些解剖结构的筋膜之间有数量不等而又彼此相连的疏松结缔组织或脂肪组织填充。由于感染常沿这些阻力薄弱的结构扩散，故将其视为感染发生和扩散的潜在间隙。口腔颌面部感染均为继发性，大多为需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。感染累及潜在筋膜间隙内结构，初期表现为蜂窝织炎；后期脂肪结缔组织变性坏死后，可形成脓肿。化脓性炎症可局限于一个间隙内，也可波及相邻的几个间隙，形成弥散性蜂窝织炎或脓肿；甚至可沿神经、血管扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿等严重并发症。
　　一、感染途径
　　1.牙源性
　　病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染者，常见龋齿、牙周病、智齿冠周炎为主要感染来源。
　　2.腺源性
　　面颈部淋巴结可继发于口腔、上呼吸道感染引起炎症改变；淋巴结感染又可穿过淋巴结被膜向周围扩散，引起蜂窝织炎。
　　3.损伤性
　　继发于损伤后发生的感染。
　　4.血源性
　　机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环形成口腔颌面部化脓性病变。
　　5.医源性
　　局麻、手术、穿刺等操作时未严格遵守无菌技术。
　　二、病原菌
　　常由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等引起，最常见需氧菌与厌氧菌的混合感染。
　　三、临床表现
　　1.局部症状
　　（1）化脓性炎症的急性期 局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍，引流区淋巴结肿大。炎症累及咀嚼肌部位导致不同程度的张口受限；病变位于口底、咽旁可出现进食、吞咽、语言功能障碍，甚至出现呼吸困难；腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，无弹性，有凹陷性水肿。当急性炎症局限成脓肿后，脓液性状有差异。金黄色葡萄球菌：黄色黏稠脓液；链球菌：淡黄或淡红稀薄脓液，伴溶血时成褐色；铜绿假单胞菌：翠绿色、稍黏稠、有酸臭味；混合细菌感染：灰白色或灰褐色、有明显腐败坏死臭味。
　　（2）化脓性炎症的慢性期局部形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍。有的脓肿形成未及时治疗而自行破溃，形成长期排脓的瘘口。
　　（3）当机体抵抗力减弱或治疗不彻底时，慢性感染可能再度急性发作。
　　2.全身症状
　　（1）局部反应较轻的炎症，可无全身症状。
　　（2）局部反应较重的，全身症状亦较明显。包括畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、舌苔黄、脉数等。实验室白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，核左移等；甚至出现水、电解质平衡失调，中毒性休克，多器官功能障碍综合征。
　　四、诊断要点
　　1.依据发病因素及前述临床表现 局部组织红、肿、热、痛；区域性淋巴结肿痛；有不同程度开口困难或吞咽困难；重者全身症状严重，吞咽障碍，并可有呼吸困难；白细胞总数及中性粒细胞比例增多，可有核左移或中毒颗粒。
　　2.炎症局限形成脓肿后，波动感是诊断脓肿的重要依据。对于深部脓肿，尤其是位于筋膜下的脓肿，波动感不明显，但有明确的压痛点，并可出现凹陷性水肿。
　　3.穿刺法是诊断脓肿的直接依据。
　　五、治疗
　　1.局部治疗
　　保持局部清洁，减少活动度，避免不良刺激。急性期局部外敷中草药可起到散淤、消肿、镇痛或促进炎症局限的作用。已有局限倾向的，可促使炎症消散或加速形成脓肿及排脓。
　　2.手术治疗
　　颌面部间隙感染的手术治疗应达到脓肿切开排脓及清除病灶两个目的。
　　3.全身治疗
　　包括全身支持疗法，维持水、盐代谢平衡及抗菌药物的合理应用。