公卫医师技能操作病例分析模拟试题及标准答案（二）

会计考友

女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。
　　患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。
　　既往无结核及手术史。
　　查体：T 37.4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常。全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
　　辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5.3×109／L
　　x线腹平片：右上腹可见液气平面。
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　标准答案：
　　一、诊断及诊断依据：
　　（一）诊断
　　1. 肠梗阻（不全性）。
　　2.左半结肠癌可能性大。
　　（二）诊断依据
　　1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。
　　2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。
　　3.腹平片可见液气平面，? 提示肠梗阻。
　　二、鉴别诊断：
　　1.Corhn病。
　　2.乙状结肠扭转。
　　3.肠结核。
　　三、进一步检查：
　　1.腹部B超。
　　2.钡剂灌肠造影。
　　3.纤维结肠镜检查。
　　四、治疗原则：
　　1.胃肠减压，输液，低张灌肠。
　　2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。
　　病例摘要：
　　女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。
　　患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2-3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。
　　既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
　　查体：T38.9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。
　　化验：Hbl32g／L，WBC28.9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白（+），WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp.
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　标准答案：
　　一、诊断及诊断依据：
　　（一）诊断：
　　慢性肾盂肾炎急性发作。
　　（二）诊断依据：
　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。
　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。
　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。
　　二、鉴别诊断：
　　1.下尿路感染。
　　2.肾、尿路结核。
　　3.慢性肾小球肾炎。
　　三、进一步检查：
　　1.血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。
　　2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG）。
　　3.泌尿系影像学检查（1VP），B超。
　　四、治疗原则：
　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素。
　　2.去除诱因，防止复发。
　　病例摘要：
          
　　男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。
　　3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不详，血压增高，口服"阿莫西林"症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.
　　既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
　　查体：T36.8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
　　化验：Hb140g／L，WBC6.7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白（+++），定量3g／24小时，尿WBC：0-1／H p，RBC：20-30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO：8001U／L，乙肝两对半（-）
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　标准答案：
　　一、诊断及诊断依据：
??????? （一）诊断：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。
　　（二）诊断依据
??????? 1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）。
　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/Hp），化验血有氮质血质，C2低。
　　3.链球菌感染史和ASO高。
　　二、鉴别诊断：
??????? 1.共他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。
　　2.膜增殖肾小球肾炎。
　　3.IgA肾病。
　　4.急时性肾小球肾炎。
　　5.全身系统性疾病肾脏脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。
　　三、进一步检查：
??????? 1.腹部及双肾B超。
　　2.必要时肾活检。
　　3.ANA谱。
　　四、治疗原则：
??????? 1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。
　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。
　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。
　　病例摘要：
　　男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。
　　患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。
　　既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包
　　查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg.急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5-6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　标准答案：
　　一、诊断及诊断依据：
　　（一）诊断
　　1.冠心病急性前壁心肌梗死。
　　2.室性期前收缩。
　　3.心功能1级。
　　（二）诊断依据
　　1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。
　　3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。
　　二、鉴别诊断：
　　1.心绞痛。
　　3.夹层动脉瘤。
　　3.急性心包炎。
　　三、进一步检查：
　　1.继续心电图检查，观察其动态变化。
　　2.化验心肌酶谱。
　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。
　　4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。
　　四、治疗原则：
　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食。
　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 。
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。
　　病例摘要：
　　男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。
　　患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医。
　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　标准答案：
　　一、诊断及诊断依据：
　　（一）诊断
　　右肱骨髁上骨折（伸直型）。
　　（二）诊断依据
　　1.典型受伤机制。
　　2.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。
　　3.肘后三角关系正常。
　　二、鉴别诊断：
　　肘关节后脱位。
　　三、进一步检查：
　　右肘侧位x线片，明确诊断。
　　四、治疗原则：
　　手法复位?