内科诊疗技术与常规：急性肾功能衰竭的营养支持

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　　【疾病及其营养代谢变化的特点】
　　1.ARF是一个综合征，是由各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时或数周）迅速减退，使肾小球滤过功能下降至50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质和酸碱平衡失调及急性尿毒症。
　　2.ARF均有肾小球功能的损害，甚至肾小管坏死。表现为肾小球滤过率（GFR）减少，体内代谢废物（尿素、肌酐等）潴留，二氧化碳结合力下降，可致严重代谢性酸中毒。
　　3.多数病人有不同程度的净蛋白质分解及水、电解质和酸碱平衡紊乱，表现为水负荷过度、氮质血症、高血钾，低血钙、高尿酸血症，以及阴离子隙增大的代谢性酸中毒。
　　【营养支持原则】
　　1.营养支持（治疗）的目的是防止或减少营养不良的发生，并有助于肾损害的修复。
　　2.应注意水、电解质平衡，避免水分过多或电解质紊乱。
　　3.严格控制钠、钾、磷、镁、钙及微量元素的补充。
　　4.胰岛素样生长因子（1GF-1）和基因重组人生长激素（rhGH）可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的临床过程。
　　【营养支持的实施要点】
　　1.首选肠内营养支持，但对肠道功能障碍者，则应通过肠外途径提供营养。
　　2.肠外营养也可作为虽能口服进食或经肠道喂养但需补充其他营养物质的另一条途径。通过静脉可输入全营养混合液（TNA），也可只输入氨基酸和脂肪乳剂以及维生素类，其它物质如碳水化合物则可经肠道补充。
　　3.当病人饮食摄入难以保证时，可以在血液透析时从静脉中输入氨基酸、葡萄糖或脂质，此称透析中的肠外营养。
　　4.若肾功能有严重损害尚不予透析者，可给低蛋白饮食，8种必需氨基酸的摄入不应超过0.3～0.5g/（kg.d）。
　　5.若病人存在较多的残余肾功能，无明显分解代谢且能正常进食者，可给予高生物效价蛋白质0.55～0.60g/（kg.d）或蛋白质0.28g/（kg.d）加上必需氨基酸6～10g/d.若病人不能经肠道摄入，则应静脉补充必需和非必需氨基酸混合液0.55～0.60g/（kg.d）。过多的必需氨基酸的摄入对病者有害，因此主张必需氨基酸与非必需氨基酸输入的比例为1：1
　　6.支链氨基酸一亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸可促进蛋白质的合成，支链氨基酸的酮酸类似物（α-酮戊二酸和鸟氨酸）也能促进合成代谢，改善氮平衡。
　　7.能量供应为30—35kcal/（kg.d）。其中葡萄糖与脂肪乳剂的供热比为2：1.输注脂肪乳剂时应持续12～24h，以减少对网状内皮细胞功能的影响。
　　8.电解质，微量元素和维生素可加入肠外营养液中输注。其中电解质的补充应根据监测结果进行调整。