2012内科主治医师考试辅导：胆固醇性栓塞性肾病病理

会计考友

动脉粥样越严重，胆固醇栓塞性肾脏病的危险性越大。曾有报道主动脉病变较轻者约1％发生胆固醇栓塞性肾脏病，重者则可达15％—30％。虽然胆固醇结晶栓子可以从主动脉自发脱落，多数报道胆固醇栓塞性肾脏病的发生，与应用有创性或介入性心血管诊治技术关系密切，其中包括主动脉和心脏手术、主动脉造影、心内插管、经皮冠状动脉或肾动脉成型术，其他还有主动脉内气囊压迫，心肺复苏术。多数为导管操作时加重或损伤了动脉内粥样硬化病变，导致粥样斑块脱所而栓塞肾脏、皮肤及其他脏器。
另外，影响或干预治疗导致主动脉粥有斑块破溃处纤维素血栓形成也易于造成肾栓塞，静脉应用链激酶治疗肺栓塞和急性心梗也可以继发胆固醇栓塞须引起高度重视。肾脏病理胆固醇性栓塞性肾病好发于60岁以上的老年人。本病是由粥样硬化斑块的碎片脱落所致，所片中胆固醇结晶可堵塞深作和其他器官（视网膜、脑、胰、肌肉和皮肤等）的小动脉（直径150~250μm），并刺激血管壁细胞再生，最终引起血管腔闭塞，主动脉和肾动脉闭塞。主动脉和肾动脉手术、动脉导管插管和过度抗凝治疗都可诱发粥样硬化斑碎片脱落，亦可自发碎裂脱落。
光镜检查可见到肾脏血管和肾小球病变。动脉腔多闭塞并含有细胞成分，其中主要包括组织巨噬细胞极少数淋巴细胞和多形核白细胞。单行者可以见到胆固醇结晶造成的人工假象，表现为细长的晶体形状的空间。这是由于在组织固定时胆固醇被有机溶剂溶解或脱落所致，电镜切片则由于处理方法不同可保留脂质成分。
胆固醇栓塞引起的肾小球病变往往多种多样，多可见缺血的证据。如肾小球毛细血管襻皱缩、肾小囊腔扩大，或可见肾小球基膜（GBM）间断增厚。但电镜却证实GBM的厚度正常，光镜所见实为GBM显著的旋绕卷曲所致。但是这种GBM的旋绕蜷曲并非胆固醇栓塞所特有，而是缺血性肾损害的典型表现。慢性肾小球病变为玻璃样变形和全球硬化，并于晚期可见相应的间质纤维化和单个核细胞浸润。最近的报道认为，胆固醇栓塞引起的肾小球病变还可表现为局灶节段性肾小球硬化。 免疫病理可见硬化的肾小球上有1gM和C3粗颗粒状沉积，电镜可证实GBM的不规则旋绕蜷曲。